RAI - Segretariato Sociale

La persona affetta da questo disturbo, teme di uscire non accompagnata; evita i luoghi chiusi o quelli troppo aperti o affollati; ha difficoltà a guidare l'automobile o ad utilizzare mezzi pubblici; evita autostrade o superstrade o gallerie. Se gli attacchi si susseguono, la paura aumenta e le uscite possono avvenire solo con un accompagnatore fidato. Evita le situazioni dove, in caso di attacco, il soccorso sarebbe difficile o imbarazzante per la presenza di estranei. I luoghi dove si sono già verificati attacchi diventano proibiti. In questo modo si rinuncia ad una vita normale ed autonoma.

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3. ALCOOL

L'alcool è la sostanza d'abuso più diffusa nella società occidentale, che ne tollera e spesso ne incoraggia l'uso quotidiano associandolo con una immagine di classe e di glamour. Il consumo eccessivo provoca gravi alterazioni nell'intero organismo (danni cerebrali, neuropatie periferiche, cirrosi epatica, ulcere gastroduodenali). Spesso le persone abusano di alcool per la presenza di disturbi mentali, ad esempio depressione o ansia, nella ricerca di effetti euforizzanti in realtà sempre fugaci. Nell'intossicazione acuta, dopo uno stadio iniziale di disinibizione ed euforia, segue una fase depressiva con difficoltà a mantenere l'equilibrio, abbassamento della temperatura corporea, perdita della sensibilità, frequenti comportamenti aggressivi. Nei casi più gravi si può arrivare al coma. L'iniziale sensazione positiva di euforia e benessere e la riduzione delle capacità critiche che portano a sottovalutare difficoltà e rischi, insieme alla minor efficienza dei riflessi, sono causa frequente di incidenti stradali.
L'intervento terapeutico si avvale di ansiolitici, antiepilettici, fenotiazine (clorpromazina) e disulfiram (terapia dell'attaccamento all'alcool), talvolta in associazione a gruppi di sostegno psicologico quali l'Associazione Alcolisti Anonimi e i Club Alcolisti in Trattamento (CAT). Questi ultimi rappresentano un valido aiuto per coloro che hanno gravi danni, fisici e sociali, conseguenti al loro trascorso da alcolisti e che per questo sono più motivati a trovare una soluzione definitiva al loro problema.

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4. ALLUCINAZIONI (vedi Schizofrenia)

5. ALLUCINOGENI (vedi Ecstasy e Allucinogeni)

6. ALZHEIMER (vedi Malattia di Alzheimer)

7. ANEDONIA (vedi Schizofrenia)

8. ANFETAMINE (vedi Cocaina e amfetamine )

9. ANORESSIA NERVOSA

L'anoressia nervosa (vedi anche Disturbi del Comportamento Alimentare) è una condizione caratterizzata dagli aspetti descritti.
Distorsione dell'immagine corporea e paura patologica di ingrassare. La persona si sente grassa anche se è obiettivamente sottopeso, oppure percepisce come "troppo grasse" alcune parti del proprio corpo (in genere l'addome, le cosce, i glutei). Per dimagrire osserva digiuni prolungati, cerca di sbarazzarsi del cibo ingerito (attraverso il vomito e/o l'uso improprio di lassativi, enteroclismi o diuretici), o intraprende un'attività fisica eccessiva. Il risultato è un calo del peso corporeo al di sotto del livello minimo considerato normale per l'età e la statura.
Eccessiva influenza del peso e della forma corporea sui livelli di autostima. L'immagine distorta e negativa del proprio corpo influenza negativamente i livelli di autostima, per cui la persona prova sentimenti di incapacità e inadeguatezza, compensati solo in parte dalle sensazioni positive derivanti dall'attuazione di un rigido controllo della propria fame. Tali sentimenti possono spingere il soggetto ad un progressivo isolamento sociale, favorito anche dalla necessità di nascondere le abitudini alimentari incongrue.
Alterazioni organiche secondarie alla denutrizione. La perdita di peso è spesso accompagnata da problemi fisici, derivanti dall'inadeguata nutrizione. Il segno più caratteristico è la scomparsa delle mestruazioni (o il ritardo della loro comparsa, nel caso di ragazze in età prepubere). Possono essere presenti, inoltre, demineralizzazione ossea, alterazioni cutanee, disturbi gastrointestinali, danni muscolari. Nei casi molto gravi, può subentrare la morte per turbe della funzionalità cardiaca.
Sindromi psichiatriche associate. Il quadro psicopatologico si può complicare per la comparsa di sindromi depressive, a volte con ideazione suicidaria, e disturbi d'ansia.
L'esordio avviene quasi sempre dopo una dieta intrapresa allo scopo di perdere qualche chilo di troppo. Nelle fasi iniziali, la persona prova una sensazione di euforia vittoriosa per il raggiungimento dell'obiettivo del dimagramento; poi, col proseguire del calo ponderale, arriva un momento in cui la persona perde completamente il controllo sulla propria alimentazione, e il dimagramento prosegue senza alcuna possibilità di arrestarlo volontariamente.
Il decorso può essere limitato ad un singolo episodio di malattia o, più frequentemente, è di tipo cronico con andamento continuo o subcontinuo.

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10. ANSIA

L'ansia è uno stato di attesa apprensiva, con anticipazione di eventi negativi mal definiti, verso i quali il soggetto si sente indifeso e impotente.
In condizioni normali, l'ansia costituisce una reazione di difesa dell'organismo (correlata con l'istinto di conservazione), volta ad anticipare la percezione del pericolo prima che questo sia chiaramente identificato. Essa è accompagnata da un aumento della vigilanza e dall'attivazione di tutta una serie di meccanismi fisiologici (fra i quali l'aumento della frequenza cardiaca, del respiro e del tono della muscolatura), che predispongono l'organismo alla difesa o all'attacco. E' un "sistema di allarme" fisiologico ed utile alla sopravvivenza della specie.
Quando questo meccanismo è mal regolato, l'ansia diventa una risposta, sproporzionata o irrealistica, a preoccupazioni relative all'esistenza o all'ambiente ed assume la connotazione di un vero disturbo mentale. In tal caso, invece di favorire l'adattamento della persona all'ambiente, lo peggiora e rende necessario un intervento terapeutico.
I disturbi d'ansia, in passato considerati fra le nevrosi, sono disturbi mentali molto diffusi, che la moderna psichiatria comprende nelle seguenti categorie: disturbo d'ansia generalizzata (vedi), disturbo di panico (vedi), disturbo ossessivo-compulsivo (vedi), fobia specifica (vedi), fobia sociale (vedi), disturbo post-traumatico da stress (vedi)

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11. ANSIA ANTICIPATORIA (vedi in Fobia Sociale)

B

12. BULIMIA NERVOSA

La bulimia nervosa (vedi anche Disturbi del Comportamento Alimentare) è una condizione caratterizzata dai seguenti aspetti:
Frequenti abbuffate alimentari. La persona prova, in vari momenti della sua giornata, un irresistibile desiderio di cibo che sfocia in episodi di iperalimentazione incontrollata (abbuffate), durante i quali ingerisce quantità massicce dei più svariati alimenti ed ha la sensazione di non essere in grado di smettere di mangiare. L'abbuffata può essere innescata da sensazioni di tensione, noia, solitudine o tristezza. Essa termina perché la persona si sente estremamente piena o nauseata o perché teme di essere scoperta o perché ha esaurito le scorte di cibo. Anche se l'abbuffata può allentare la tensione e gli altri sentimenti negativi che l'hanno scatenata, i sentimenti di colpa che assalgono la persona dopo l'episodio di iperalimentazione sono tali da generare nuova ansia e tensione che, a loro volta, possono portare ad una nuova abbuffata.
Ricorrenti e inappropriati comportamenti di compenso. La persona tenta di mitigare gli effetti ingrassanti del cibo ingerito durante le abbuffate, mettendo in atto uno o più dei seguenti comportamenti: 1-vomito autoindotto; 2-uso improprio di purganti; 3-lunghi periodi di digiuno; 4-uso di farmaci ad effetto anoressizzante o dimagrante (estratti di tiroide); 5- esercizio fisico eccessivo.
Eccessiva influenza del peso e della forma corporea sui livelli di autostima. Analogamente alle persone anoressiche, anche quelle bulimiche sono eccessivamente preoccupate per la forma e il peso del loro corpo e hanno una distorta immagine di sé che influenza negativamente i livelli di autostima. Frequenti sono, quindi, i sentimenti di incapacità e inadeguatezza.
Sindromi psichiatriche associate. Frequentemente il quadro bulimico coesiste con disturbi depressivi e ansiosi. In diversi casi si instaura abuso di alcool e/o di altre sostanze.
Diversamente dalle persone anoressiche, le bulimiche hanno un peso normale o sono lievemente sovrappeso. Inoltre, le conseguenze organiche dell'alterato comportamento alimentare non sono, in genere, così gravi come nell'anoressia nervosa.

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C

13. CANNABIS

La cannabis è la più diffusa tra la sostanze d'abuso illecite. Considerata una "droga ricreativa", produce, per assunzione saltuaria, una varietà di effetti, tra i quali euforia, rilassamento e una lieve disinibizione del comportamento. Determina inoltre un rallentamento del tempo di reazione, un peggior controllo sui movimenti ed un deficit nell'attenzione, nella memoria e nelle associazioni tra le idee. Può dar luogo a dipendenza con una sindrome da astinenza lieve ma ben riconoscibile. Nell'assunzione cronica si possono verificare mutamenti nella personalità, con perdita di progettualità e di motivazione al raggiungimento degli obbiettivi (sindrome amotivazionale). Questo tipo di effetti è in genere dose-dipendente: si può verificare in chiunque assuma dosaggi elevati per tempi lunghi e in soggetti predisposti, anche per piccoli dosaggi.
Talvolta l'assunzione si complica con l'attivazione di sintomi psicotici: in quel caso si ha l'impressione di essere osservati dagli altri, si hanno allucinazioni sia uditive, sia visive fugaci e transitorie. Possono poi comparire attacchi di panico, con ansia, paura di morire o esperienze di depersonalizzazione e derealizzazione (senso di irrealtà della propria persona e del mondo esterno). Possono inoltre presentarsi brevi episodi depressivi con elevato rischio di suicidio.
In assenza di farmaci specifici, il trattamento dei disturbi da uso continuato, è basato sull'interruzione del consumo, seguita di regola dalla remissione graduale dei sintomi. In questa fase può essere indicato un programma psicoterapeutico volto a fornire al soggetto le chiavi interpretative del proprio malessere e a suggerire modelli di comportamento alternativi al ricorso alle sostanze.

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14. COCAINA E ANFETAMINE

La cocaina, una delle sostanze più antiche e diffuse nella popolazione mondiale, può essere masticata, bevuta, inalata, fumata ed iniettata in vena. La maggior parte degli effetti della sostanza è legata alla sua azione stimolante sull'attività della dopamina a livello del sistema nervoso centrale. All'inizio si determina uno stato di esaltazione estremamente piacevole: aumentano la fiducia in se stessi e la volontà di lavorare, diminuiscono i problemi esistenziali, ci si sente euforici. Questa sensazione viene percepita come un "rush" (intensa e transitoria sensazione di piacere) che dura alcuni secondi ed è seguito da alcuni minuti di euforia persistente, che gradualmente scompare per lasciar posto a irritabilità, irrequietezza e alternanza rapida dell'umore tra depressione e allegria estrema. Questi modi di sentire, definiti rinforzi positivi e negativi, portano alle fasi di alternanza (eccitazione-run, inibizione-down), che caratterizzano l'assunzione cronica. In alcuni casi, specialmente per consumo di elevate quantità, si può sviluppare un quadro caratterizzato da umore persistentemente irritabile e tematiche di persecuzione, spesso associate a condotte aggressive.

Le amfetamine sono stimolanti sintetici simili alla cocaina, con effetto più prolungato e costo più contenuto. Sul piano fisico determinano: aumento della frequenza cardiaca e respiratoria, della temperatura corporea e della pressione arteriosa, stimolazione psichica e soppressione dell'appetito. Per questo, uno dei loro più frequenti impieghi è come anoressizzanti. L'uso protratto di amfetamine può determinare depressione con aumento del sonno (letargia).
La terapia della dipendenza da cocaina si avvale di farmaci che riducono la spinta all'assunzione della sostanza (anti-craving) e di un intervento psicoterapeutico e psicosociale.

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15. COMPULSIONE (vedi in Disturbo ossessivo compulsivo)

D

16. DELIRIO (vedi Schizofrenia)

17. DEMENZA (vedi Malattia di Alzheimer)

18. DEPRESSIONE

Tristezza "normale" e depressione

Nel corso della loro vita, tutti gli esseri umani vanno incontro ad uno o più periodi di tristezza "normale", a seguito di perdite, delusioni o insuccessi. La durata di questi periodi può essere di giorni, settimane o mesi, e corrisponde al tempo necessario all'individuo per adattarsi all'evento spiacevole. La forza del carattere, la buona volontà, le distrazioni, i viaggi, l'affetto e il calore dei familiari e degli amici favoriscono questo adattamento. I farmaci antidepressivi non hanno alcun effetto. In questi casi, non si deve parlare di depressione.
La depressione propriamente detta è, invece, una condizione patologica che colpisce, nel corso della sua esistenza, un segmento di popolazione compreso tra il 5 e il 15%. Essa può insorgere anche del tutto spontaneamente (cioè, non preceduta da alcun evento spiacevole). In altri casi, esiste un evento scatenante, ma la reazione della persona è sproporzionata per intensità e/o durata. Il quadro clinico non comprende soltanto la tristezza, ma anche diversi altri aspetti (vedi oltre). Il funzionamento sociale e lavorativo è compromesso in maniera più o meno significativa. Le distrazioni e i viaggi non hanno alcun effetto sullo stato d'animo della persona, oppure hanno un effetto molto limitato. Un adeguato trattamento farmacologico e/o psicoterapeutico è in grado invece, nella grande maggioranza dei casi, di migliorare in maniera molto significativa o addirittura di risolvere la situazione.

Non "la depressione", ma "le depressioni"

Per quanto riguarda la depressione, a tutti noi giungono continuamente due messaggi contrastanti. Da un lato si sostiene che è una "malattia del cervello", su base biologica, che si cura soltanto con i farmaci e su cui le psicoterapie non hanno alcun effetto. Dall'altro, si afferma che è una condizione di disagio esistenziale sulla quale i farmaci possono avere un effetto a volte solo sintomatico, ma sempre grave nel non consentire all'individuo di prendere consapevolezza dei suoi problemi, la qual cosa, invece, è possibile con un intervento psicoterapeutico.
Questi messaggi divergenti finiscono per disorientare, non solo l'opinione pubblica, ma soprattutto le persone depresse e i loro familiari.
Qual è, dunque, la verità? La verità è che non esiste "la depressione", ma esistono "le depressioni", cioè una varietà di condizioni depressive che si manifestano in maniera differente, che vengono prodotte da combinazioni differenti di fattori biologici, psicologici e sociali, e che si curano in maniera differente.
Questa varietà di condizioni depressive può essere rappresentata come un "continuum" (cioè, una gamma o uno spettro), che porta agli estremi due quadri tipici:

la depressione maggiore melancolica (vedi)
la depressione minore ansiosa (vedi)

Nella pratica clinica si incontrano diversi quadri depressivi che si avvicinano più o meno esattamente all'una o all'altra di queste due condizioni tipiche, ma anche diversi altri quadri che presentano caratteristiche intermedie o miste (e che si dispongono quindi idealmente nei vari punti del "continuum" compresi fra i due estremi).

Le "cause" delle depressioni

Le depressioni sono patologie "complesse" o "comuni", come i tumori e le coronaropatie. Esse non hanno una "causa", ma riconoscono una serie di "fattori di rischio", che intervengono in misura differente da caso a caso e spesso non sono esattamente ricostruibili nel singolo caso. Più esattamente, nelle depressioni, noi distinguiamo fattori predisponenti, fattori scatenanti e fattori protettivi.

I più importanti fattori predisponenti sembrano essere, allo stato attuale delle conoscenze :

la familiarità
gli eventi di perdita e di separazione che intervengono nella prima infanzia
uno stile di pensiero caratterizzato da una visione negativa di se stesso, del mondo e del futuro

I più importanti fattori scatenanti sembrano essere:

gli eventi di perdita, separazione e insuccesso che intervengono nel corso della vita
le malattie fisiche gravi e/o croniche
alcune fasi della vita riproduttiva della donna (puerperio, menopausa)
l'uso di farmaci (alcuni anti-ipertensivi, i cortisonici, i contraccettivi orali)

I più importanti fattori protettivi, la cui presenza riduce la probabilità che si manifesti una condizione depressiva, sembrano essere:

il supporto sociale di cui la persona dispone
una vita affettiva e lavorativa soddisfacente

Quanto più il quadro clinico si avvicina al prototipo della depressione maggiore melancolica, tanto più importanti sembrano essere la familiarità e i fattori scatenanti di natura biologica. Quanto più il quadro clinico si avvicina al prototipo della depressione minore ansiosa, tanto più significativo sembra essere il ruolo dei fattori predisponenti e scatenanti di natura psicosociale.

La "cura" delle depressioni: pillole o parole ?

La terapia della depressione non può essere la stessa in tutti i casi. Non ha senso dire che "la depressione si cura con i farmaci" o che "la depressione si cura con le psicoterapie". Il trattamento deve essere personalizzato, cioè va impostato in ogni singolo caso sulla base di una serie di elementi, tra cui: le caratteristiche del quadro clinico - le informazioni disponibili circa il ruolo dei vari fattori predisponenti, scatenanti e protettivi nel caso specifico - le attuali condizioni fisiche della persona depressa - la sua risposta ad eventuali trattamenti precedenti.
Quanto più il quadro clinico si avvicina al prototipo della depressione maggiore melancolica, tanto più centrale è il ruolo dei farmaci. Tra questi, gli antidepressivi triciclici (vedi) (imipramina, clorimipramina, amitriptilina, desipramina) sono i più potenti, ma presentano alcuni effetti collaterali frequenti e fastidiosi (come bocca secca, stitichezza e disturbi nella visione da vicino), possono causare abbassamento della pressione arteriosa e sono pericolosi in caso di sovradosaggio. Altri farmaci, in genere meglio tollerati, sono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (vedi) (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, venlafaxina, reboxetina, mirtazapina, mianserina, trazodone, S-adenosilmetionina). L'identificazione del farmaco più appropriato nel singolo caso richiede a volte vari tentativi successivi. Nel caso del disturbo bipolare, allo scopo di prevenire i nuovi episodi depressivi e maniacali, si attua in genere un trattamento a lungo termine con uno o più farmaci stabilizzatori dell'umore (vedi) (litio, valproato, carbamazepina).
Quanto più il quadro clinico si avvicina al prototipo della depressione minore ansiosa, tanto più importante è il ruolo delle psicoterapie. Le psicoterapie oggi utilizzate nelle depressioni sono di tre tipi: 1) ad orientamento cognitivo, 2) ad orientamento interpersonale, 3) ad orientamento psicodinamico.
Le psicoterapie ad orientamento cognitivo si propongono di identificare e correggere gli schemi mentali della persona (visione negativa di se stesso, del mondo, del futuro) che possono aver contribuito a produrre la condizione depressiva. Le psicoterapie ad orientamento interpersonale mirano ad identificare e correggere i problemi nelle relazioni interpersonali attuali, che possono aver precipitato la condizione depressiva. Le psicoterapie ad orientamento psicodinamico si propongono di ricostruire gli eventi ed i conflitti di vecchia data che possono aver predisposto l'individuo alla depressione.

Come comportarsi con le persone depresse?

I familiari e gli amici di una persona depressa possono aiutarla: ascoltandola con pazienza; ripetendole che uscirà dalla sua attuale situazione, citando statistiche o casi di altre persone che sono venute fuori dalla depressione; convincendola a rivolgersi ad uno specialista, magari offrendosi di prendere l'appuntamento e di accompagnarla; controllando che la persona segua regolarmente la terapia e si presenti ai controlli o alle sedute.
E' invece opportuno evitare di: esortare la persona depressa a "reagire", a "metterci la buona volontà", a "distrarsi" (queste esortazioni danno alla persona depressa la sensazione di non essere compresa e possono accentuare il suo senso di colpa); incoraggiare la persona depressa a cambiare il lavoro, la casa o il partner (tutte decisioni che non vanno prese finché è presente la depressione); manifestare incertezze o perplessità sulla terapia in corso (che vanno comunicate direttamente al terapeuta).

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19. DEPRESSIONE MAGGIORE MELANCONICA

La tipica depressione maggiore melancolica è caratterizzata dai seguenti aspetti:
Profonda depressione del tono dell'umore. La persona esprime verbalmente, e manifesta con la mimica e il comportamento, un vissuto di profondo dolore psichico, prostrazione e disperazione. Questo vissuto è insensibile alle influenze esterne (le parole di incoraggiamento o di conforto di un familiare o di un amico non sono in grado di alleviarlo) e differisce dalla tristezza "normale" sia dal punto di vista quantitativo (per la sua intensità e durata), sia sul piano qualitativo (per la sua natura; la persona riferisce che il suo vissuto attuale è completamente diverso da ciò che ha provato in passato, ad esempio per la morte di una persona cara).
Marcata riduzione o scomparsa dell'interesse e del piacere in tutte le attività. Tutto ciò che abitualmente interessava la persona e le piaceva (compagnia del partner e degli amici, musica, sport, ecc.) non le provoca più alcuna emozione significativa.
Marcato rallentamento psichico e motorio. La persona parla poco, risponde a monosillabi, si muove poco e lentamente (più raramente si osserva invece affollamento delle idee nella mente ed agitazione).
Mancanza di energia; affaticabilità.
Sentimenti di inadeguatezza, di inutilità, di disperazione. Nei casi più gravi, ci possono essere idee di colpa (la persona si accusa di gravi azioni che in realtà non ha commesso) o di rovina (il soggetto si convince che egli stesso e i suoi familiari siano destinati al fallimento).
Mancanza di appetito e perdita di peso (più raramente può invece comparire aumento dell'appetito e del peso).
Disturbo del sonno (in genere insonnia, per lo più consistente in un risveglio mattutino precoce; più raramente compare aumento della durata del sonno).
Difficoltà a concentrarsi e a ricordare.
Pensieri di morte. Nei casi più gravi, ci sono propositi, e anche tentativi, di suicidio, in genere assai determinati (cioè, il soggetto vuole realmente togliersi la vita, e se non ci riesce è soltanto per caso o perché lo strumento che ha scelto non si rivela efficace quanto egli pensava).
Variazione diurna della sintomatologia (peggioramento mattutino).
Decorso episodico (la patologia si presenta, cioè, in periodi circoscritti, con un inizio ed una fine abbastanza ben distinguibili). Spesso gli episodi non sono preceduti da eventi scatenanti. Oltre ad uno o più episodi depressivi, la persona può avere, nel corso della sua vita, uno o più episodi di eccitamento maniacale (con euforia immotivata, iperattività, loquacità eccessiva, idee grandiose, affari incauti o spese esagerate, aumento del desiderio sessuale), nel qual caso si parla di "disturbo bipolare".

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20. DEPRESSIONE MINORE ANSIOSA

La tipica depressione minore ansiosa è caratterizzata dai seguenti aspetti:
Depressione del tono dell'umore meno marcata rispetto alla forma precedente. Il vissuto depressivo può essere parzialmente e transitoriamente sensibile alle influenze esterne (le parole di incoraggiamento o di conforto di un familiare o di un amico possono alleviare in parte e brevemente lo stato d'animo della persona). Inoltre, il vissuto differisce dalla tristezza "normale" sul piano quantitativo (è più intenso e duraturo e compromette in maniera significativa il funzionamento sociale e lavorativo), ma non dal punto di vista qualitativo (cioè, per la sua natura).
Ansia accentuata (in parte somatizzata, cioè espressa attraverso dolori e fastidi fisici variamente localizzati, dei quali il soggetto si lamenta ripetutamente ed è assai preoccupato).
Irrequietezza motoria.
Tendenza ad autocompiangersi e ad incolpare gli altri delle proprie condizioni.
Pessimismo; sentimenti di incapacità ed inutilità (mai idee di colpa o di rovina).
Astenia e affaticabilità.
Insonnia (per lo più difficoltà ad addormentarsi e fragilità del sonno, con incubi e risvegli frequenti).
Irritabilità ed apprensività.
Disturbi della concentrazione e sensazione di "mente vuota".
Assenza della variazione diurna della sintomatologia (oppure peggioramento nelle ore pomeridiane e serali).
Decorso continuo o subcontinuo (con esacerbazioni e remissioni in rapporto ad eventi esistenziali).

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21. DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE (vedi Progetto Obiettivo "Tutela della Salute Mentale" 1994-1996)

22. DISCINESIA TARDIVA (vedi Psicofarmaci)

23. DISTURBI DA ABUSO DI SOSTANZE

I disturbi da abuso di sostanze sono un grave problema di salute pubblica, con costi sociali rilevanti, sia per le attività di prevenzione e di trattamento che richiedono, sia per i problemi di assenteismo, perdita di produttività, criminalità che comportano.
Nella loro forma più grave, le dipendenze si caratterizzano per i seguenti aspetti: progressiva perdita di controllo sull'assunzione della sostanza - presenza di una sindrome da astinenza più o meno grave a seguito della sospensione della sostanza - necessità di aumentare le dosi per ottenere lo stesso effetto iniziale (assuefazione) - presenza del "craving" (la fame per la sostanza, che ne determina la continua ricerca) - perdita di controllo sul comportamento, che è rivolto alla sola ricerca della sostanza - elevata frequenza di ricadute dopo le fasi di disassuefazione - compromissione del funzionamento lavorativo, familiare e sociale.
Alla base del fenomeno della dipendenza sembra essere un meccanismo presente nel cervello, denominato "brain rewarding system" (BRS) o "sistema cerebrale della gratificazione". Questo sistema funziona in modo da premiare i comportamenti utili all'adattamento, generando sensazioni di euforia e di appagamento ogni volta che una persona mette in atto questi comportamenti con successo. Quindi, le sensazioni di soddisfazione ed euforia provate per un esame superato o per la conquista di un partner sentimentale costituiscono un premio, un "rinforzo positivo". Queste sensazioni sono determinate da sostanze presenti nel cervello, denominate beta-endorfine, le quali stimolano il BRS. In alcuni individui il sistema delle endorfine risulta carente ed il BRS non è adeguatamente stimolato. Queste persone sono sempre sottilmente scontente, indifferenti di fronte a qualsiasi risultato e incapaci di provare sensazioni piene di gioia ed appagamento. Sovente tentano un "surplus" di stimolazione del BRS attraverso la ricerca di forti emozioni, attività rischiose e continui cambiamenti nello stile di vita. Se la carenza è lieve, può essere colmata da piccole dosi quotidiane di sostanze ad effetto euforizzante e rasserenante. Se la carenza è grave, si scatena la ricerca continua di una fonte di soddisfazione esterna più potente e più rapida, con il consumo di sostanze che "ingannano" il cervello producendo effetti che imitano ed amplificano quelli dalle endorfine. Da una "sniffata" di cocaina si può ottenere la stessa soddisfazione data da una conquista sessuale, con un dispendio di energie molto minore ed un effetto più intenso in termini di euforia. Come vedremo, l'uso continuativo di queste "scorciatoie" presenta rischi che non vale la pena di correre. Un altro elemento importante nella spinta all'abuso e alla dipendenza da sostanze è costituito dalla presenza di disturbi mentali, anche in forma lieve.
Negli adolescenti, un importante fattore di rischio di abuso è dato dalla presenza di modelli di comportamento che prevedono l'uso di sostanze come normale consuetudine. L'uso di sostanze da parte dei genitori si correla con un elevato rischio di abuso di sostanze nei figli: questo rischio risulta maggiore in ambienti ove l'abuso è accettato ed incoraggiato, ma paradossalmente anche in ambienti ove si pratica una rigida e totale astensione. I fratelli possono agire sia come modelli negativi sia, più attivamente, come fornitori di sostanze, soprattutto se maggiori di età e di sesso maschile. La mancanza di intimità, di interesse, di protezione e di contenimento delle angosce da parte dei genitori può favorire l'esordio di una patologia d'abuso in età adolescenziale. La cultura trasmessa dai mass-media, infine, tende a incoraggiare l'uso di determinate sostanze d'abuso lecite (alcool e tabacco), attribuendo ad esse il significato più o meno esplicito di elementi validi a determinare un'immagine vincente.

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24. DISTURBO D'ANSIA GENERALIZZATO (GAD)

Questo disturbo si manifesta con ansia e preoccupazione eccessive per eventi ed attività della vita quotidiana (prestazioni lavorative o scolastiche), in un clima di attesa apprensiva non facilmente controllabile. Ad esse si associano irrequietezza, stancabilità, difficoltà di concentrazione, irritabilità, tensione muscolare, disturbi del sonno e sintomi fisici non gravi ma persistenti, quali nausea, mal di stomaco, difficoltà digestive, sudorazione, palpitazioni.
L'esordio può avvenire in età infantile o giovanile, in modo sfumato o a seguito di eventi stressanti, con un aumento dell'apprensività per possibili disgrazie, tensione motoria, tremori, incapacità a rilassarsi, sudorazione, tachicardia e respiro frequente. Se il disturbo si aggrava, l'individuo perde totalmente la tranquillità, è sempre "in pensiero", in stato di vigilanza ed allarme, in costante attesa di un evento negativo. La sirena di una ambulanza, un banale ritardo, la notizia di un incidente stradale, costituiscono la certezza di una disgrazia occorsa a qualcuno dei familiari. Questo stato di tensione perenne interferisce col funzionamento generale e determina sempre nuovi motivi di infelicità. I tentativi di rassicurare la persona, minimizzando le sue preoccupazioni, sono in genere inefficaci o determinano un sollievo di breve durata.
Spesso il GAD è complicato da abuso o dipendenza da farmaci o sostanze (ansiolitici, antidolorifici, alcool), assunti come impropria automedicazione. La continua attesa apprensiva può complicarsi con uno stato depressivo, o associarsi a complicanze fisiche come ipertensione, ulcera peptica, malattie cardiache.
Il GAD si avvale di un trattamento sia farmacologico (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, antidepressivi triciclici, benzodiazepine, trazodone, beta-bloccanti, buspirone), sia psicoterapico (di tipo cognitivo, comportamentale, psicodinamico, interpersonale, di sostegno). Sono indicate anche tecniche di rilassamento quali il training autogeno, il biofeedback, l'ipnosi e la meditazione trascendentale.

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25. DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

- Quanto sono diffuse l'anoressia e la bulimia nervosa?
La diffusione dell'anoressia (vedi) e della bulimia nervosa (vedi) è andata progressivamente aumentando nel corso degli ultimi decenni. Oggi si stima che l'anoressia nervosa interessi lo 0,2-0,8% e la bulimia nervosa l'1-2% della popolazione. Il sesso femminile è più colpito rispetto a quello maschile, con un rapporto di 9 a 1. L'età di insorgenza è generalmente nell'adolescenza o la prima giovinezza. Entrambi i disturbi sono più frequenti nelle culture occidentali, nella razza bianca e in particolari gruppi a rischio, nei quali si enfatizzano la snellezza e la forma fisica come prerequisiti per il successo (modelle, danzatrici, atlete).

- Le "cause" dell'anoressia e della bulimia nervosa
Non esiste una causa unica alla base di queste condizioni. Oggi si ritiene che a determinarle concorrano più fattori: alcuni aspetti della personalità (estrema dipendenza dell'autostima dal giudizio altrui e dai risultati raggiunti; perfezionismo) - relazioni familiari distorte - possibili disfunzioni nei sistemi che modulano le sensazioni di fame e sazietà - fattori socio-culturali (messaggi dei mass-media che enfatizzano la magrezza quale prerequisito per il raggiungimento del successo e della felicità).

- La cura dell'anoressia e della bulimia nervosa
Al momento, si ritiene che le maggiori probabilità di successo terapeutico siano garantite dalla contemporanea pratica di counseling dietetico-nutrizionale, psicoterapia e farmacoterapia.
Il counseling dietetico-nutrizionale mira a correggere le abitudini nutrizionali scorrette, attraverso il monitoraggio quotidiano dell'alimentazione (diario alimentare) e l'osservazione di una dieta individualizzata. La psicoterapia si avvale di numerose tecniche, ma attualmente gli indirizzi ritenuti più adeguati sono quello cognitivo-comportamentale (volto a correggere gli schemi mentali del paziente, come la bassa stima di se stesso, o la distorsione dell'immagine corporea, che hanno favorito la strutturazione di comportamenti alimentari incongrui) e quello sistemico-relazionale (che interviene sulle relazioni familiari distorte). La farmacoterapia, per quanto riguarda la bulimia nervosa, prevede la somministrazione di composti (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina e citalopram) efficaci nel controllo delle crisi bulimiche; mentre per l'anoressia nervosa, mira soprattutto a curare le eventuali patologie psichiatriche associate (depressione e disturbi d'ansia) e a correggere le disfunzioni organiche conseguenti alla denutrizione.
Nei casi in cui non esistano complicanze organiche e si possa contare sulla disponibilità della persona ad accettare la cura e sulla collaborazione dei familiari, il trattamento è di tipo ambulatoriale. Qualora la collaborazione del paziente e/o dei familiari non sia ritenuta sufficiente, si preferisce un trattamento in day-hospital. Il ricovero ordinario in un reparto di degenza si rende necessario soprattutto nei casi di anoressia nervosa con calo ponderale estremo e/o totale rifiuto a rialimentarsi, per cui si deve procedere all'alimentazione mediante sondino naso-gastrico o per via parenterale. Il ricovero è altresì indicato nei soggetti a rischio di suicidio o quando è necessario allontanare il paziente dal proprio ambiente familiare. Una volta raggiunto lo scopo terapeutico primario (correzione del regime dietetico-alimentare, scomparsa delle abbuffate e del vomito, mantenimento di un adeguato peso corporeo), è necessario seguire a lungo la persona per prevenire le eventuali ricadute.

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26. DISTURBO DI PANICO (DAP)

Gli attacchi di panico, sono stati di ansia improvvisi, che insorgono "a ciel sereno", privi di causa apparente. Sono caratterizzati da intensa apprensione, paura o terrore, spesso con sensazione di catastrofe imminente. Ci si sente soffocare, si teme di morire, di impazzire o di perdere il controllo. Spesso si presentano sintomi come: tachicardia, palpitazioni, senso di oppressione toracica, tremori, tensione muscolare, formicolii, senso di instabilità, vertigini; a volte anche nausea, vomito, vampate di caldo o freddo, sudorazione, visione offuscata, senso di irrealtà e di estraneità rispetto all'ambiente.
In genere l'attacco inizia con uno dei sintomi elencati, al quale seguono, nell'arco di 10 minuti, gli altri "a cascata ". Spesso l'esordio è in prossimità di eventi importanti (matrimonio, cambiamento di casa o di lavoro, perdita di una persona cara, laurea, ecc.). L'insorgere dell'attacco determina una reazione angosciosa ed un'immediata richiesta di soccorso (medico di base, pronto soccorso), sostenuta dal timore di una grave malattia. Se il disturbo non viene riconosciuto e trattato, gli attacchi si susseguono con conseguenze spesso invalidanti.
Gli attacchi di panico possono presentarsi in forma piena (4 o più sintomi), in forma attenuata (2-3 sintomi) o con sintomi isolati. Possono essere spontanei (senza causa apparente) o situazionali (scatenati da particolari situazioni). Se non vengono curati, determinano l'insorgere della cosiddetta ansia anticipatoria (la paura della paura, la paura costante di un nuovo attacco).
Complicazioni di un DAP non curato possono essere:
Agorafobia (vedi)
Polarizzazioni ipocondriache - Ci si preoccupa per la propria salute. Piccoli sintomi (fitte, dolori, formicolii,...) prima inosservati, sono interpretati in modo catastrofico. Per un lieve dolore al petto si pensa all'infarto; una fitta o un formicolio alla testa preannuncia l'ictus. Il timore delle malattie può anche esprimersi col timore di impazzire (tipica la paura di divenire schizofrenici). Queste preoccupazioni, momentaneamente sensibili alla rassicurazione (di amici e parenti, soprattutto del medico), finiscono per divenire un pensiero continuo e per togliere alla persona qualsiasi serenità.
Demoralizzazione secondaria - Subentra uno stato di depressione; l'energia si esaurisce, le prospettive per il futuro si chiudono.
Dipendenza da farmaci e sostanze - Una prolungata terapia con ansiolitici, in passato ritenuta efficace, può invece determinare dipendenza. Il disturbo può inoltre complicarsi con abuso o dipendenza da alcool.
Fobia per i farmaci - E' frequente la paura dei farmaci e la particolare sensibilità ai loro effetti collaterali.
Il trattamento si avvale di interventi sia farmacologici che psicoterapici. I farmaci più utilizzati sono i serotoninergici (paroxetina, citalopram e sertralina); gli antidepressivi triciclici (imipramina, clorimipramina, trimipramina); le benzodiazepine, per periodi limitati (1-3 settimane); gli inibitori delle monoamino-ossidasi (fenelzina).

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27. DISTURBO OSESSIVO COMPULSIVO (DOC)

Questo disturbo è caratterizzato da ossessioni e compulsioni.
Il termine ossessione indica una idea, un pensiero, una parola, un ricordo, una immagine mentale o un impulso, che si intromette nella mente e che non si riesce ad allontanare pur riconoscendone l'irragionevolezza. L'idea o pensiero causano ansia e disagio profondi e la persona tenta di neutralizzarli con altri pensieri o azioni.
Per compulsione si intende una spinta o un impulso ad agire, in risposta a un'ossessione (la persona si lava per ore, ritenendosi contaminata per aver toccato qualcosa). Tale comportamento, volto a ridurre la tensione generata dall'idea ossessiva o a prevenire con modalità scaramantiche eventi temuti, si presenta in forma rituale. A tutti capita di tornare indietro per controllare se si è chiuso il gas o la porta di casa, oppure di lavarsi le mani se sporche. Le persone con DOC possono ripetere queste azioni per ore senza riuscire a trattenersi, pur rendendosi conto della loro inutilità. Talvolta le ossessioni spingono a "non fare ": non si entra in chiesa per paura di sentirsi costretti a bestemmiare o a pensare cose sconvenienti sul piano sessuale; si evita di prendere i coltelli per paura di sentirsi costretti a colpire il proprio figlio. Sebbene la ripetizione dei rituali possa attenuare lo stato di ansia e di tensione interna, il paziente non trae piacere dalla loro esecuzione.
Spesso si presentano idee e pensieri ricorrenti di contaminazione (causata da germi, sostanze tossiche, veleni, radiazioni, ecc.), che determinano rituali consistenti in una minuziosa ed esasperata pulizia della propria persona e nella disinfezione dell'ambiente. Sono frequenti anche le ossessioni dubitative: timore di non aver eseguito correttamente piccole incombenze quotidiane, e quelle di ordine esistenziale, filosofico o religioso. Comuni sono i rituali di ordine, rappresentati dal ripetere azioni volte a riordinare (allineare libri o soprammobili, mettere in ordine i cassetti o gli abiti prima di coricarsi); i rituali di simmetria (raddrizzare i quadri appesi, disporre in modo simmetrico gli oggetti sul tavolo o rendere simmetrici i propri movimenti, ad esempio nel camminare) o di controllo (controllare anche per ore se si sono chiuse le finestre o si è spenta la luce). Un altro elemento centrale nel DOC è costituito dal dubbio in cui si viene a trovare la persona nel valutare diverse possibilità, tanto che le sue decisioni risultano paralizzate.
Il DOC può determinare in breve tempo una compromissione dell'adattamento lavorativo (per i ritardi causati dall'esecuzione dei rituali), familiare e sociale.
Ritenuto in passato uno dei disturbi mentali resistenti ad ogni tipo di trattamento, il DOC si avvale oggi dell'impiego di farmaci (la clorimipramina e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) e di un intervento psicoterapico (soprattutto di tipo cognitivo e comportamentale).

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28. DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS (DPTS)

Questo disturbo si osserva a seguito di crimini (rapimenti, violenze sessuali, ecc), disastri naturali (terremoti, inondazioni, ecc.), gravi incidenti, periodi di prigionia, guerre. Esso è caratterizzato dalla ripetuta esperienza di vivere l'evento, sotto forma sia di sogni o incubi notturni, che disturbano notevolmente la qualità e la durata del sonno, sia di ricordi improvvisi e vividi, vissuti come invasivi.
La persona si trova costantemente in uno stato di allarme e di ipervigilanza, con ipersensibilità alle stimolazioni ambientali, con improvvise esplosioni di collera e di aggressività. Ci si sente irritabili, nervosi, e si evitano tutti gli stimoli che possono rievocare l'evento. Un distacco sul piano emozionale, inoltre, fa sentire estranei a quanto accade intorno.
La frequenza del disturbo, generalmente bassa, aumenta fino all'85% nelle popolazioni esposte a calamità naturali (inondazioni, guerre, ecc.).
La terapia consiste in un intervento psicoterapeutico (le tecniche maggiormente utilizzate sono la psicoterapia di gruppo, la psicoterapia cognitiva e l'ipnosi), associato ad una terapia farmacologica a base di benzodiazepine a breve durata d'azione, antidepressivi e stabilizzanti dell'umore.

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E

29. ECSTASY E ALLUCINOGENI

L'Ecstasy (o MDMA), derivato dell'amfetamina, si è rapidamente diffusa nelle discoteche d'Europa. Essa scioglie la timidezza, fa sentire più attraenti, seduttivi, loquaci, affabili, spensierati per almeno 4-6 ore. Elimina il senso della fatica, della fame, della sete e consente di ballare per notti intere. Viene assunta negli ambienti spesso caldi e mal aerati delle discoteche, dove la temperatura del corpo può salire anche per il ritmo forsennato della danza e per la scarsa disponibilità di acqua. L'esaurimento delle scorte di serotonina del cervello determina la fase del "down ", caratterizzata da stanchezza, tristezza e sonnolenza, responsabile di un gran numero di incidenti stradali, spesso mortali, che seguono l'uscita dei giovani dalle discoteche. Nei soggetti più vulnerabili, l'uso di ecstasy può scatenare quadri depressivi, ansiosi o psicotici (con deliri, allucinazioni, comportamenti violenti), scarsamente sensibili ai trattamenti.
Gli allucinogeni sono droghe antichissime, utilizzate nei riti divinatori e nelle cerimonie religiose. Oggi gli allucinogeni più diffusi sono l'LSD (dietilamide dell'acido lisergico) e la PCP (fenciclidina). Sotto l'effetto dell'LSD, la persona presenta imponenti alterazioni percettive: ad occhi aperti luci, ombre e colori appaiono brillanti e bizzarri; ad occhi chiusi si verificano visioni sconvolgenti con immagini a carattere geometrico, caleidoscopiche, o con scene apocalittiche. A volte si verificano i "bad trips" o "esperienze infernali", con angoscia, umore depresso, allucinazioni a contenuto terrificante, convinzioni persecutorie, senso di deformazione del proprio corpo. Si possono produrre effetti a breve e lungo termine: i primi costituiti da disturbi mentali gravi, con sintomi psicotici (deliri ed allucinazioni) che non si risolvono alla sospensione e che si rilevano resistenti ai comuni trattamenti antipsicotici; i secondi sono i cosiddetti "flashback", che consistono nel ripetersi dell'esperienza allucinatoria anche a distanza di mesi dall'ultima assunzione. La PCP, o "polvere d'angelo", è una sostanza a rapida azione che produce un effetto complesso di stimolazione associata alla comparsa di deliri ed allucinazioni.
Gli allucinogeni, nonostante i loro effetti deleteri, non provocano dipendenza fisica né sindrome da astinenza. Nel caso di uso continuativo, può essere sufficiente un intervento ambientale volto ad interrompere le condizioni che fanno da sfondo e rinforzano lo stimolo all'assunzione. Tuttavia, le condizioni psichiche prodotte dall'assunzione protratta necessitano di terapia specifica.

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30. EROINA

L'eroina è una sostanza derivata dalla morfina, che induce dipendenza con una rapidità dieci volte superiore a quest'ultima. Essa può essere "sniffata", iniettata in vena o fumata. La dipendenza si instaura in genere senza che il consumatore se ne renda conto (fase "della luna di miele"). Il rapido instaurarsi dell'assuefazione rende necessarie dosi sempre maggiori e più frequenti (fase "delle dosi crescenti").
Il trattamento può comprendere le seguenti componenti:
Mantenimento metadonico. E' una terapia protratta con un farmaco agonista, che toglie effetto all'eroina e, adeguatamente dosato, ne annulla il desiderio. E' indicata in pazienti che continuano ad assumere quotidianamente eroina, che non hanno presentato negli ultimi 2-3 anni fasi di astensione spontanea dalla sostanza e che sono a rischio di malattie infettive o di comportamenti illegali.
Trattamento con buprenorfina. E' una terapia con farmaco agonista/antagonista che toglie effetto all'eroina annullandone il desiderio. Meno potente rispetto al metadone, presenta però minori effetti collaterali e induce una dipendenza più blanda.
Trattamento con naltrexone. E' una terapia con un farmaco antagonista, ed è rivolta a pazienti con una breve storia di dipendenza, con un nucleo familiare ancora integro e collaborativo, che mantengono relazioni e legami di amicizia, che studiano o lavorano, che sono stati in grado di sospendere per qualche tempo l'uso di eroina.
Trattamento socio-riabilitativo. Viene attuato nelle comunità terapeutiche ed è volto ad ottenere l'astensione dalla sostanza con l'allontanamento dalla situazione di origine. Si avvale di un'ergoterapia diretta a riabituare il paziente al rispetto delle regole, al lavoro, al corretto rapporto con gli altri.
Trattamento psicoterapico. Di tipo psicodinamico, cognitivo, comportamentale, interpersonale, può essere associato a tutti i trattamenti precedentemente elencati ove si riscontri un sufficiente livello di consapevolezza e di motivazione ad esplorare i propri meccanismi interiori.
Counseling. Consiste in un'attività di informazione attuata da personale specializzato (psicologi, infermieri, educatori), volta a rinforzare la motivazione e migliorare l'adesione alla terapia.

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F

31. FAMIGLIE (vedi Depressione, Malattia di Alzheimer)

32. FARMACI ANSIOLITICI

Il trattamento dei disturbi d'ansia è stato dominato negli ultimi 30 anni dalle benzodiazepine: questi farmaci sono estremamente efficaci nell'alleviare la sintomatologia ansiosa e posseggono un profilo di effetti collaterali molto favorevole.
Accanto alle proprietà ansiolitiche, le benzodiazepine posseggono attività ipno-inducente (cioè, inducono il sonno), miorilassante e anticonvulsivante.
Per il controllo delle condizioni di ansia in cui è giustificato un trattamento farmacologico, è consigliabile utilizzare, nella maggior parte dei casi, benzodiazepine a rapida eliminazione (ad esempio, lorazepam, oxazepam, alprazolam). I vantaggi di impiegare questa classe di benzodiazepine sono: l'assenza di fenomeni di accumulo a seguito di somministrazioni ripetute, con minore rischio di provocare effetti indesiderati (stati di eccessiva sedazione, alterazioni significative delle prestazioni cognitive e psicomotorie); l'assenza di interazioni con altri farmaci; il minore carico metabolico da parte del fegato in caso di alterata funzionalità epatica.
Per il trattamento dell'insonnia, sono indicate benzodiazepine caratterizzate da rapidità sia d'azione che di eliminazione, affinchè si instauri rapidamente il sonno e non vi siano effetti residui (sonnolenza, astenia, stordimento) il mattino successivo. I composti ad emivita plasmatica breve o ultra-breve (triazolam, temazepam, estazolam) sono oggi ritenuti quelli che meglio soddisfano i requisiti sopra esposti, dunque particolarmente utili per i soggetti che non necessitano di sedazione durante la giornata.
È oggi un dato acquisito che tutte le benzodiazepine possono indurre un effetto ansiolitico o ipnotico a seconda del dosaggio impiegato. Quindi, per un paziente che presenta contemporaneamente ansia ed insonnia, la stessa benzodiazepina potrebbe essere utilizzata durante la giornata per il controllo dei sintomi ansiosi e, a dosaggi più elevati, alla sera per indurre un effetto ipnotico.
Sia il dosaggio da utilizzare per il controllo di una sindrome ansiosa e/o di insonnia, sia i tempi della somministrazione, devono essere sempre calcolati tenendo conto delle esigenze del singolo paziente. Non esistono, pertanto, schemi posologici prefissati; è quindi considerata una pratica poco razionale quella di utilizzare per tutti i pazienti dosaggi e modalità di somministrazione "standard".
Per la terapia farmacologica di un disturbo d'ansia acuto, in genere è ritenuto adeguato un programma di trattamento che preveda un periodo iniziale della durata di 4-5 settimane, alla fine del quale si dovrà rivalutare l'opportunità di proseguire la somministrazione della benzodiazepina.
I trattamenti a lungo termine con benzodiazepine, devono essere limitati, poiché questi farmaci inducono dipendenza, quindi non possono costituire la terapia d'elezione nei disturbi d'ansia cronici. Questo problema ha portato di recente ad una riduzione delle prescrizioni di benzodiazepine nelle terapie a lungo termine, stimolando la ricerca di trattamenti dell'ansia cronica con farmaci non benzodiazepinici. L'esperienza clinica ha dimostrato che alcuni farmaci antidepressivi (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, venlafaxina, alcuni triciclici) esercitano una potente ed efficace azione ansiolitica sia nei trattamenti cronici di alcuni disturbi d'ansia, sia in pazienti la cui sintomatologia ansiosa è associata ad episodi depressivi.
In particolare nel trattamento dell'insonnia, sono oggi utilizzati anche alcuni farmaci non benzodiazepinici, come lo zolpidem e lo zopiclone.

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33. FARMACI ANTIDEPRESSIVI

I farmaci antidepressivi attualmente in uso nella pratica clinica possono essere suddivisi nelle seguenti classi:
triciclici (imipramina, amitriptilina, clorimipramina, desipramina e nortriptilina)
inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina e citalopram)
inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina (reboxetina)
inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenaliana (venlafaxina)
altri farmaci con meccanismo misto serotoninergico e noradrenergico (mianserina, mirtazapina)
altri farmaci serotoninergici (trazodone, nefazodone)
farmaci dopaminergici (amisulpride, bupropione)
inibitori reversibili delle monoamino-ossidasi (moclobemide)
composti fisiologici (S-adenosilmetionina, estratto di iperico)
La prima regola da seguire nell'impostazione di un trattamento antidepressivo è quella di prescrivere il farmaco al quale il paziente ha mostrato in passato una buona risposta terapeutica. Si tratta quindi di raccogliere un'accurata storia psicofarmacologica con le informazioni sui farmaci assunti in passato, loro dosaggio e tempo di assunzione, eventuali effetti collaterali e tempi di risposta. Ciò per identificare le molecole efficaci e quelle che non hanno avuto alcun effetto.
Per i pazienti al primo episodio di malattia o che giungono all'osservazione medica per la prima volta, si può a volte ricorrere alla storia clinica di familiari affetti e prescrivere un farmaco la cui attività sia sovrapponibile a quella della molecola dimostratasi efficace nel parente ammalato.
Un altro aspetto da tenere presente e che deve entrare nella scelta del farmaco è costituito dall'eventuale presenza di patologie concomitanti. L'esistenza di problemi a carico del sistema cardiocircolatorio, di glaucoma ad angolo chiuso o di ipertrofia prostatica controindicano l'uso dei triciclici, a meno di non effettuare la terapia sotto controllo medico quotidiano ed in regime di ospedalizzazione. La presenza di ulcera peptica o una storia di gastriti ricorrenti sconsiglia l'uso degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, benché in diversi casi la terapia con questi farmaci possa essere attuata senza problemi ricorrendo ad un'adeguata protezione gastrica.
Di fronte ad una depressione caratterizzata da un'importante componente ansiosa è preferibile scegliere un farmaco dotato di attività sedativa (fluvoxamina, sertralina, citalopram, trazodone, mirtazapina). Se prevale la componente inibitoria con associata ipersonnia diurna e rallentamento cognitivo, può essere indicato prescrizivere paroxetina, fluoxetina, venlafaxina o reboxetina.
Una volta selezionato il farmaco antidepressivo, questo andrà somministrato inizialmente a basso dosaggio per due o tre giorni, quindi progressivamente portato al dosaggio minimo efficace o, se esistono informazioni adeguate, al dosaggio terapeutico per quel singolo paziente. Questa modalità consente di ridurre al minimo gli effetti collaterali, che altrimenti potrebbero causare la sospensione del trattamento.
La terapia va mantenuta a dosaggio pieno, anche dopo la scomparsa dei sintomi, per almeno altre quattro settimane. Nel caso di pazienti con disturbo bipolare, al termine dell'episodio si dovrà fare molta attenzione al rischio di viraggio verso la fase maniacale, che il trattamento con antidepressivi può indurre. La sospensione precoce della terapia può causare la ricomparsa della sintomatologia depressiva.
La sospensione del trattamento non richiede particolari cautele. È comunque buona norma procedere ad una riduzione progressiva del dosaggio. Nei pazienti che hanno avuto più episodi depressivi, è opportuno valutare attentamente la possibilità di un trattamento preventivo a lungo termine.
Indichiamo i più comuni effetti indesiderati del trattamento con le varie tipologie di farmaci.
Triciclici: bocca secca, stitichezza, visione offuscata, tachicardia, tremore, ipotensione arteriosa
Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina: nausea, riduzione dell'appetito, diarrea, disturbi sessuali, ansia, tremore, insonnia
Reboxetina: bocca secca, stitichezza, sudorazione, insonnia
Venlafaxina: disturbi gastrointestinali e sessuali
Mianserina e mirtazapina: sedazione eccessiva, sonnolenza, aumento di peso
Trazodone e nefazodone: sedazione eccessiva, sonnolenza, ipotensione arteriosa, nausea, stitichezza
Amisulpride e bupropione: agitazione, tremore, insonnia, bocca secca
Moclobemide: nausea, mal di testa, insonnia
S-adenosilmetionina ed estratto di iperico: irritazione gastrointestinale

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34. FARMACI ANTIPSICOTICI

I farmaci antipsicotici attualmente in uso nella pratica clinica comprendono:
I neurolettici standard (aloperidolo, clorpromazina, tioridazina, flufenazina, clotiapina, pimozide)
Gli antipsicotici di nuova generazione o "atipici" (clozapina, risperidone, olanzapina, quetiapina).
L'uso dei neurolettici standard è associato frequentemente alla comparsa di effetti indesiderati: effetti neurologici (nella fase iniziale del trattamento, tremore, rigidità muscolare, crisi distoniche acute, mentre nei trattamenti a lungo termine può comparire discinesia tardiva, consistente in movimenti involontari prevalentemente a carico del distretto bucco-linguo-masticatorio); effetti endocrini (iperprolattinemia, che nella donna può manifestarsi clinicamente con galattorrea e amenorrea e nell'uomo con diminuzione della libido); sedazione eccessiva e ipotensione arteriosa. Inoltre, questi farmaci risultano attivi sui sintomi "produttivi" della schizofrenia (deliri, allucinazioni), ma molto meno su quelli "negativi" (apatia, asocialità).
I farmaci antipsicotici di nuova generazione non producono o producono in misura meno accentuata gli effetti neurologici ed endocrini suddetti. Inoltre, è provato che sono più attivi dei neurolettici standard sui sintomi "negativi" e possono migliorare la funzionalità cognitiva dei pazienti con schizofrenia. In particolare si segnalano alcuni effetti collaterali della clozapina: il più temibile è l'agranulocitosi (0,6-0,9% dei casi): per identificarla tempestivamente, è prescritta l'effettuazione dell'esame emocromocitometrico ogni settimana nelle prime 18 settimane di trattamento e successivamente ogni mese; altri sono l'ipotensione arteriosa, l'aumento di peso, l'aumento della salivazione, la sedazione eccessiva e la tachicardia.
Gli effetti collaterali più comuni degli altri antipsicotici di nuova generazione sono: per il risperidone insonnia, agitazione e mal di testa; per l'olanzapina sonnolenza, stitichezza, bocca secca, vertigini ed aumento di peso; per la quetiapina sonnolenza, agitazione e bocca secca.
La scelta del farmaco antipsicotico si basa innanzitutto sulla risposta del paziente a trattamenti precedenti. In assenza di tale informazione, se il quadro clinico è già prevalentemente di tipo deficitario (cioè, se prevalgono i sintomi "negativi"), è opportuna la scelta di un antipsicotico di seconda generazione.
Una precauzione da usare per tutti i farmaci antipsicotici disponibili, al fine di evitare effetti collaterali precoci legati alla sensibilità individuale e imprevedibili senza informazioni dettagliate sulla storia del paziente, è quella di iniziare il trattamento con piccoli aumenti di dose giornalieri nella prima settimana.

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35. FARMACI INIBITORI DELL'ACETILCOLINESTERASI (vedi Malattia di Alzheimer)

36. FARMACI INIBITORI SELETTIVI DELLA RICAPTAZIONE DELLA SEROTONINA (SSRI) (vedi Farmaci Antidepressivi)

37. FARMACI STABILIZZATORI DELL'UMORE

Si dicono stabilizzatori dell'umore i farmaci attivi nel trattamento dell'episodio maniacale e nella prevenzione delle recidive (di nuovi episodi) del disturbo bipolare.
Essi comprendono il litio ed alcuni farmaci usati anche come antiepilettici (valproato, carbamazepina, lamotrigina, gabapentin, topiramato).
La risposta dei pazienti con disturbo bipolare al trattamento a lungo termine con questi farmaci è molto variabile: in alcuni casi si ottiene la soppressione completa degli episodi maniacali e depressivi; in altri soltanto una riduzione della loro frequenza e/o intensità e/o durata; in altri casi ancora, purtroppo, la risposta è modesta o assente.
Il farmaco di prima scelta rimane il litio. Nel paziente in trattamento con questo farmaco, è prescritto il monitoraggio regolare dei livelli plasmatici, allo scopo di prevenire l'insorgenza di effetti tossici. Anche alle dosi terapeutiche, il litio induce abbastanza frequentemente effetti indesiderati (di cui i più comuni sono l'aumento della diuresi e della sete, il tremore e l'aumento di peso).
I più comuni effetti indesiderati degli altri stabilizzatori dell'umore sono per il valproato disturbi gastrointestinali e tremore; per la carbamazepina astenia, nausea, vertigini, mal di testa; per la lamotrigina vertigini, disturbi del sonno ed eruzioni cutanee; per il gabapentin sonnolenza, vertigini ed astenia; per il topiramato vertigini, tremore e disturbi dell'eloquio.

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38. FARMACI TRICICLICI (vedi Farmaci Antidepressivi)

39. FOBIA SPECIFICA

La fobia specifica è caratterizzata da una paura intensa ed irrazionale di particolari oggetti, animali o situazioni (stimoli fobici), la cui presenza determina invariabilmente una risposta ansiosa, mista a sentimenti di repulsione e disgusto. Si ha la consapevolezza che il pericolo è minimo o inesistente, ma ciò non riduce la paura. Il solo pensiero di un possibile contatto con la situazione o con l'oggetto fobico scatena una risposta ansiosa.
Le fobie più comuni sono quelle per animali (topi, cani, gatti, insetti, ragni); per ambienti naturali (altezze, temporali, acqua); per situazioni (aeroplani, luoghi chiusi, ascensori); per sangue, iniezioni e ferite. Ve ne sono poi altre, quali la paura di vomitare, di soffocare e di contrarre una malattia.
Gli stimoli alla base delle fobie hanno in genere un'origine ancestrale legata alla sopravvivenza, cioè gli uomini sono predisposti a sviluppare paure ed evitamento verso oggetti e situazioni potenzialmente pericolosi per la specie. Di qui la fobia per serpenti, ragni, felini, ecc.. Spesso la fobia specifica può essere riconducibile a precedenti esperienze traumatiche (essere stati aggrediti da animali o essere rimasti chiusi in un ascensore).
La fobia va distinta dal disturbo di panico (nel quale le condotte di evitamento sono mirate alle situazioni in cui è difficile ricevere aiuto), dal disturbo ossessivo-compulsivo (in cui l'evitamento è collegato alle idee ossessive) e dalla fobia sociale (in cui a scatenare l'ansia sono le situazioni in cui si può essere esposti al giudizio degli altri).
Dal punto di vista terapeutico, la fobia specifica risponde positivamente alla terapia comportamentale, basata sulla esposizione progressiva alle situazioni temute.

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40. FOBIA SOCIALE (FS)

In questa condizione l'ansia, talmente intensa da divenire invalidante, si presenta nelle situazioni nelle quali si è esposti al giudizio degli altri, che vengono evitate per il timore di apparire imbarazzati, goffi, ridicoli o di agire in modo umiliante.
Anche se assomiglia ad una timidezza esagerata, la FS è qualitativamente differente. Una persona timida può provare tensione prima e durante le situazioni di socialità, ma è in grado di percepire negli altri un'accettazione positiva. Al contrario, un soggetto con fobia sociale è incapace di cogliere segnali positivi dal prossimo e si sentirà comunque deriso o rifiutato.
Questo disturbo può compromettere in modo significativo l'adattamento relazionale, lavorativo e sociale. Se si è affetti da fobia sociale, oltre a presentare una eccessiva sensibilità al giudizio altrui, si ha una bassa autostima, una percezione negativa degli altri (vissuti come critici e disapprovanti), e si tende a divenire ansiosi anche solo immaginando la situazione temuta (ansia anticipatoria).
La paura, eccessiva o irragionevole, risulta incontrollabile e le situazioni sociali o prestazionali temute sono sopportate con intensa ansia o disagio. Le manifestazioni sono rossore al volto, sudorazione, palpitazioni, vertigini, tremori, che creano gravi difficoltà sul piano relazionale e socio-lavorativo, ed innescano condotte di evitamento.
Le circostanze più temute nella fobia sociale sono: telefonare, mangiare o bere in pubblico, prendere la parola o svolgere attività di fronte ad un pubblico, lavorare o scrivere quando si è osservati, urinare nei bagni pubblici, entrare in una stanza quando tutti sono già seduti, sostenere un esame, esprimere disaccordo a persone poco conosciute, presentare una relazione ad un gruppo di persone, tentare di conoscere qualcuno e partecipare ad incontri di piccoli gruppi.
La FS può essere specifica (riferita ad una singola situazione temuta ed evitata) e generalizzata (estesa ad ogni situazione sociale che comporti prestazioni pubbliche o che preveda interazioni con altri).
Spesso la FS si associa ad abuso di sostanze o alcool, messo in atto a scopo autoterapico nel tentativo di alleviare l'ansia per le situazioni temute.
Una corretta diagnosi ed un trattamento specifico sono spesso ostacolati dal fatto che la persona non si rende conto di presentare un disturbo mentale trattabile e non richiede cure.
Il trattamento si avvale sia di farmaci, come gli inibitori delle monoamino-ossidasi (fenelzina), i beta-bloccanti (atenololo), gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (paroxetina, fluvoxamina, citalopram), le benzodiazepine (alprazolam e clonazepam) e gli antidepressivi triciclici, sia di un approccio psicoterapico comportamentale, con tecniche quali la "desensibilizzazione sistematica" e il "social skills training", volte alla riorganizzazione cognitiva e all'orientamento della persona nei confronti dei propri disturbi.

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I

41. INALANTI

Si tratta per lo più di sostanze volatili (colle, propellenti di bombole spray, benzina) che producono vapori dotati di effetti sulla psiche. Per il loro bassissimo costo, vengono utilizzati dai giovani dei quartieri poveri delle metropoli. Hanno effetti psicostimolanti e allucinogeni. Il rischio principale nell'assunzione acuta é rappresentato da aritmie cardiache potenzialmente letali. L'assunzione cronica conduce prevalentemente a irritazione delle mucose aeree e digestive, ma gli effetti possono esprimersi anche a livello viscerale, con dolore addominale diffuso, danno renale, turbe generalizzate del metabolismo.
Il trattamento di queste forme di abuso, al di fuori delle condizioni di emergenza, appare di interesse prevalentemente psicosociale, poiché l'abuso sembra favorito da situazioni di disagio sociale in soggetti con capacità critica ridotta, quali bambini e adolescenti. Talvolta la spinta all'uso deriva da una patologia mentale associata (disturbi dell'umore o d'ansia), che necessita di trattamento specifico.

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L

42. LEGGE 180

Il processo di radicale cambiamento avvenuto negli anni 60 e 70 in campo psichiatrico è stato recepito dalla legge 180 del 1978, successivamente accolta nell'ambito della legge 833/78, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale. Essa ha sancito sul piano legislativo il passaggio da un' organizzazione di assistenza fondata sull'ospedale psichiatrico ad un'organizzazione più complessa di tipo territoriale.
La nuova normativa inserisce la psichiatria nell'ambito sanitario e permette ai ricoverati di conservare tutti i diritti politici e civili anche nel caso di trattamento sanitario obbligatorio (TSO).
In termini organizzativi, tale insieme di nuove norme ha affermato la centralità dell'intervento a livello dei servizi psichiatrici territoriali (centri di salute mentale); ha sancito l'abolizione e la chiusura degli ospedali psichiatrici; ha collocato le strutture psichiatriche di ricovero negli ospedali generali con l'istituzione dei servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC); ha caratterizzato gli interventi obbligatori come provvedimenti eccezionali e di breve durata, autorizzandoli per esigenze terapeutiche urgenti non affrontabili in alcun altro modo.

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M

43. LA MALATTIA DI ALZHEIMER

Che cos'è la malattia di Alzheimer?

La malattia di Alzheimer è una malattia degenerativa del cervello che si manifesta principalmente con un disturbo della memoria, comporta un progressivo decadimento cognitivo (demenza) ed una conseguente difficoltà, fino all'impossibilità, di svolgere le comuni attività quotidiane, con una grave riduzione dell'autonomia personale.
Si tratta della più frequente forma di demenza nei paesi occidentali (circa il 60% di tutti i casi). Il rischio di sviluppare la malattia aumenta costantemente con l'età: essa infatti colpisce circa il 5% delle persone oltre i 65 anni, ma raggiunge il 20-40% dopo gli 85 anni. Meno dell'1% degli individui al di sotto dei 65 anni ne risulta affetto; tuttavia esiste una piccola percentuale di soggetti che sviluppa la malattia fra i 30 e i 50 anni. Queste ultime forme sono dette ad esordio precoce e sono determinate dalla presenza di mutazioni in alcuni geni. In questi soggetti e nelle loro famiglie la malattia ha una chiara ereditarietà dominante, ma si tratta di casi molto rari. In un maggior numero di casi si riscontra una certa predisposizione genetica, testimoniata dalla presenza di qualche altro familiare, anche lontano, colpito dalla malattia. Sono stati individuati alcuni geni (ad esempio apolipoproteina E nella sua forma E 4) che aumentano il rischio di malattia.

Qual è la causa della malattia?

La malattia è stata descritta per la prima volta nel 1907 dal medico tedesco Alois Alzheimer, che illustrò la presenza delle tipiche lesioni (placche senili e gomitoli neurofibrillari) nel cervello di una donna di 51 anni affetta da demenza progressiva. Su questi indicatori della malattia si è sviluppata la ricerca nel corso degli ultimi 15 anni.
Oggi nessuno sa ancora esattamente quale sia la causa della malattia di Alzheimer, ma sono stati fatti passi importanti nella conoscenza dei fattori più importanti che contribuiscono al suo esordio. Entrambe le lesioni che si riscontrano nel cervello (placche e gomitoli) sono costituite da proteine anormali che si depositano dentro e fuori le cellule nervose, provocandone la morte e quindi determinando il malfunzionamento del cervello. Una di queste proteine, conosciuta come beta-amiloide, poiché la sua struttura al microscopio ricorda quella dell'amido, viene ritenuta una delle cause principali del danno alle cellule nervose. E' per questo che la ricerca più avanzata sta cercando di individuare nuove molecole in grado di inibire la formazione di beta-amiloide, o di impedire che questa proteina si depositi nel cervello e danneggi le cellule nervose.

Quali sono i sintomi della malattia?

I soggetti affetti dalla malattia hanno un declino delle funzioni cognitive ed alterazioni del comportamento. I sintomi iniziali sono spesso attribuiti all'invecchiamento, allo stress oppure a depressione. L'anziano può presentare modificazioni del carattere, essere meno interessato ai propri hobby o al proprio lavoro, oppure essere ripetitivo. Talvolta l'inizio della malattia è contrassegnato dalla sospettosità nei confronti di altre persone, accusate di sottrarre oggetti o cose che il malato non sa trovare. Spesso i familiari tendono ad attribuire ad un evento (un trauma o un intervento chirurgico) la causa della malattia. In realtà queste evenienze costituiscono eventi stressanti che rendono evidente e manifesta una malattia cerebrale già presente. Nella maggioranza dei casi, solo a distanza di 1-2 anni dall'esordio della malattia il disturbo della memoria è tale che i familiari ricorrono all'aiuto di uno specialista.
Ci sono dei segnali premonitori la cui presenza dovrebbe suggerire al soggetto che li manifesta e ai familiari che li osservano la necessità di una visita dal medico di fiducia:
Perdita di memoria che influenza le capacità lavorative. E' normale che ci si dimentichi di una scadenza sul lavoro o del nome di un collega, ma se la comparsa di questi episodi diventa frequente o se si manifesta un'inspiegabile confusione a casa o sul posto di lavoro bisogna rivolgersi al medico.
Difficoltà nello svolgere compiti comuni. Le persone impegnate si distraggono di tanto in tanto, possono dimenticare qualcosa sui fornelli o di servire un cibo in tavola. I pazienti con malattia di Alzheimer preparano il pasto, e si dimenticano non solo di servirlo, ma anche di averlo fatto.
Problemi di linguaggio. Tutti hanno talvolta problemi nel trovare la parola giusta, ma una persona con Alzheimer può dimenticarsi delle parole semplici o sostituirle con parole inappropriate rendendo la frase difficile da comprendere.
Disorientamento nel tempo e nello spazio. E' normale dimenticarsi brevemente del giorno della settimana o di quello di cui si ha bisogno dopo essere entrati in un negozio, ma le persone con malattia di Alzheimer possono perdersi nella via in cui abitano senza sapere dove sono, come ci sono arrivati e come tornare a casa.
Alterazione della capacità di giudizio. Dimenticarsi di portare un maglione o una giacca in una serata fredda è un errore comune. Il malato di Alzheimer si veste in modo più chiaramente inappropriato: ad esempio, usando un accappatoio per andare a fare la spesa o diversi indumenti pesanti uno sull'altro in un giorno d'estate.
Problemi con il pensiero astratto. Fare calcoli su un estratto conto può essere un'operazione complessa per molti anziani, per il malato di Alzheimer diventa impossibile anche riconoscere i numeri e fare semplici conti.
Perdere le cose. Tutti qualche volta abbiamo perso il portafoglio o le chiavi dell'auto. Un malato di Alzheimer può mettere questo tipo di oggetti in posti inappropriati: ad esempio un ferro da stiro nel freezer o l'orologio nel contenitore dello zucchero, e poi non ricordare di averceli messi.
Alterazioni nell'umore e nel comportamento. I malati di Alzheimer esibiscono cambiamenti di umore improvvisi senza una ragione apparente.
Cambiamento di personalità. La personalità di un individuo può cambiare con l'età, ma un soggetto con Alzheimer cambia in modo molto marcato e talvolta improvvisamente. Così, una persona normalmente tranquilla e rilassata può diventare aggressiva, sospettosa o paurosa.
Perdita di iniziativa. E' normale essere stanchi del lavoro domestico, del lavoro d'ufficio o di obbligazioni sociali, ma molte persone anziane continuano a coltivare i propri interessi. La persona con Alzheimer diventa disinteressata e non cerca il coinvolgimento in quelle attività che di solito la interessavano.
Oggi non esiste un singolo test diagnostico che permetta di identificare una persona affetta dal morbo di Alzheimer. I metodi clinici standard includono una combinazione di analisi cliniche e neuropsicologiche con l'aiuto del paziente e di chi lo assiste. Vi sono strumenti a disposizione dei medici che permettono di porre una diagnosi clinica accurata al 90%. Il processo diagnostico prevede per primo l'intervento del medico di famiglia e poi quello di uno specialista, neurologo o psichiatra. La valutazione delle funzioni cognitive mediante test può aiutare a distinguere la demenza dalla depressione e fornisce un bilancio preciso delle capacità intellettive del malato. La TAC o la risonanza magnetica cerebrale permettono di escludere altre cause di demenza (lesioni vascolari, tumori, ecc.). In singoli casi possono essere utili altri esami a giudizio dello specialista.
La malattia ha un decorso progressivo. La durata media è circa 10 anni, ma presenta una notevole variabilità individuale (dai 2 ai 20 anni).

Esistono farmaci per la malattia di Alzheimer?

Si è detto in precedenza che tra le cause riconosciute dello sviluppo della malattia di Alzheimer vi è l'accumulo di proteine anomale nel cervello, tra cui la beta-amiloide, e lo studio di queste proteine rappresenta il futuro bersaglio della ricerca farmacologica per una più efficace terapia. Da tempo, però, è noto che nella malattia di Alzheimer qualcosa causa il cattivo funzionamento della comunicazione tra le cellule nervose: le ricerche hanno dimostrato che non c'è sufficiente acetilcolina nel cervello. Perciò, inibendo l'enzima che distrugge normalmente l'acetilcolina, chiamato acetilcolinesterasi, gli scienziati sperano di mantenere nel cervello una più elevata concentrazione della sostanza e di migliorare la memoria aumentando la comunicazione tra le cellule nervose.
I farmaci inibitori dell'acetilcolinesterasi possono migliorare la comunicazione tra le cellule nervose, ma purtroppo non sembrano impedire la morte delle cellule, né rallentare significativamente o arrestare il decorso della malattia. Nell'attesa che vengano sviluppati farmaci che proteggano o riparino le cellule nervose danneggiate, essi forniscono, comunque, un primo aiuto per migliorare alcuni sintomi della malattia di Alzheimer.
Due di questi farmaci, il donepezil e la rivastigmina, sono stati approvati dalle autorità regolatorie italiane per il trattamento della malattia di Alzheimer in fase lieve o moderata. Altri (galantamina) stanno per essere messi in commercio.
Gli effetti collaterali più comuni di questi farmaci sono diarrea, nausea, vomito, insonnia, affaticamento, mancanza di appetito. Nella maggior parte dei casi questi effetti diminuiscono o scompaiono con l'uso continuo.
Non tutti i pazienti beneficiano degli effetti positivi di questi farmaci, ma purtroppo non si è ancora in grado di stabilire se un paziente risponderà alla terapia oppure no.
Va detto con forza che non esistono farmaci miracolosi per la cura della malattia di Alzheimer, come purtroppo spesso viene riportato dai giornali e specialmente su Internet. Vi sono prodotti che vengono presentati come cure efficaci e addirittura in grado di prevenire la malattia. Molti di questi prodotti sono di origine vegetale e spesso vengono propagandati come sicuri, ma è importante sottolineare che nella maggior parte dei casi non esiste una sufficiente evidenza scientifica sulla loro efficacia e tollerabilità.

Che cosa si può fare per i disturbi del comportamento nella malattia di Alzheimer?

Nella malattia di Alzheimer il danno al cervello determina il manifestarsi di sintomi come ansia, aggressività, comportamenti sospettosi, allucinazioni, insonnia. Questi problemi comportamentali spesso causano disagio sia nel paziente sia nelle persone che ne hanno cura. Se questi sintomi si manifestano, il medico dovrebbe innanzitutto cercare di stabilire se essi derivano da una situazione di malessere che il malato non riesce ad esprimere (effetti collaterali dei farmaci, infezioni, disidratazione, alterazione della vista o dell'udito). Quando queste cause sono state escluse, esiste la possibilità di intervenire con tecniche non farmacologiche e con farmaci specifici come gli ansiolitici, gli antidepressivi o gli antipsicotici atipici, tutti trattamenti che richiedono una particolare sensibilità e attenzione da parte del medico curante.

Qual è il ruolo dei familiari dei pazienti?

Va sottolineata la necessità di formare i familiari che assistono il malato di Alzheimer. Essi sono depositari di informazioni importanti e sono coloro che meglio possono cogliere le piccole variazioni indotte dal progredire della malattia e dagli interventi terapeutici. In questo senso un grande sforzo assistenziale ed educativo viene attuato oggi dalle associazioni dei familiari.

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O

44. OSSESSIONE (vedi in Disturbo ossessivo compulsivo)

P

45. PROGETTO OBIETTIVO "TUTELA DELLA SALUTE MENTALE" 1994-1996

L'avvenuto passaggio dall'ottica custodialistica ad una visione più moderna dell'assistenza psichiatrica, centrata sulla copresenza di interventi preventivi, curativi e riabilitativi, ha trovato definitiva conferma nel Progetto Obiettivo "Tutela della salute mentale" emanato per il triennio 1994-96 (G.U. n. 93 del 22/4/1994). Questo Progetto Obiettivo indica come prioritaria la costruzione in tutte le aziende sanitarie locali (ASL) del dipartimento di salute mentale (DSM).
Le strutture costitutive del Dipartimento di Salute Mentale (DSM) sono:

il centro di salute mentale, sede organizzativa dell'équipe degli operatori e punto di coordinamento dell'attività sul territorio
il servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC)
le strutture semiresidenziali: day hospital (in cui vengono attuati programmi terapeutici e riabilitativi a breve e medio termine) e centro diurno (rivolto a pazienti che necessitano di trattamenti a lungo termine, con attività tese a prevenire il ricovero)
le strutture residenziali (di piccole dimensioni, con circa 20 posti letto, atte ad accogliere pazienti dimessi dagli ospedali psichiatrici e cosiddetti "nuovi cronici")

Il centro di salute mentale è la sede di elaborazione del progetto terapeutico. In esso lavora una équipe multiprofessionale, che svolge attività integrate di prevenzione, cura e riabilitazione: valutazione delle richieste che giungono da utenti, familiari, servizi sociali e medici di medicina generale; filtro e prevenzione dei ricoveri psichiatrici; visite ambulatoriali e domiciliari; colloqui di supporto psicologico; psicoterapie individuali e di gruppo; terapie psicofarmacologiche; attività di sostegno infermieristico; attività riabilitative e risocializzanti; interventi socio-assistenziali per gli utenti in carico; proposte di ricovero nei servizi psichiatrici di diagnosi e cura e nelle altre stutture convenzionate; attività di filtro e di invio ad altri servizi specialistici, e a strutture semi-residenziali, riabilitative e residenziali del DSM o convenzionate; consulenze specialistiche a istituti o altri servizi, sia territoriali sia ospedalieri; collaborazione con enti preposti alla tutela della salute mentale dei minori a rischio. Nella maggioranza dei casi il centro di salute mentale è aperto al pubblico nei giorni feriali per 8-12 ore. A volte dispone di posti letto per situazioni di crisi o attività extraospedaliere di risposta all'emergenza, con orari di apertura più ampi.
Il servizio psichiatrico di diagnosi e cura è collocato in un ospedale generale. Esso accoglie pazienti per i quali si rende necessario il ricovero, sia in forma volontaria (largamente prevalente) sia in regime di TSO. Durante il ricovero vengono impostate terapie farmacologiche; sono effettuati accertamenti internistici; viene valutata, con la collaborazione del personale del centro di salute mentale, la situazione personale e relazionale del paziente. Sono possibili interventi psicoterapeutici, sulle famiglie e di tipo socio-assistenziale.
Il day hospital rappresenta uno spazio di assistenza semiresidenziale per prestazioni diagnostiche e terapeutico-riabilitative a breve termine. E' collocato in strutture ospedaliere o esterne all'ospedale, ma collegate con il centro di salute mentale. Può permettere di ridurre la durata del ricovero e/o garantire l'effettuazione coordinata di accertamenti diagnostici, nonché di avviare e monitorare interventi farmacologici e psicoterapeutici-riabilitativi.
Il centro diurno è una struttura semiresidenziale con funzione terapeutico-riabilitativa, aperta almeno 8 ore al giorno per 6 giorni alla settimana. Dispone di locali idonei ed attrezzati, si avvale di una propria équipe ed eventualmente degli operatori di cooperative sociali e delle organizzazioni del volontariato. I suoi compiti sono volti a consentire lo sviluppo, nell'ambito di progetti terapeutico-riabilitativi, di abilità personali nella cura di sé e nelle attività quotidiane che si fondano sulle relazioni interpersonali.
Le strutture residenziali rappresentano uno strumento essenziale del DSM per attuare il definitivo superamento degli ospedali psichiatrici e fornire una adeguata assistenza ai pazienti più gravi. Le esperienze finora realizzate sono diverse e non riconducibili ad uno unico modello. Sorte all'inizio per favorire il reinserimento nel territorio (quindi in case di normale abitazione) dei pazienti dimessi dagli ospedali psichiatrici, successivamente la loro apertura ha rappresentato la risposta alla crescente necessità di offrire un contesto abitativo soddisfacente a quei pazienti gravi che non possono vivere da soli o nelle famiglie di origine e che necessitano di una assistenza continuativa.
Il Progetto Obiettivo precisa che le strutture residenziali devono essere considerate non soluzioni abitative definitive, ma spazi privilegiati per realizzare programmi riabilitativi individualizzati. Lo standard previsto è di un posto letto ogni 10.000 abitanti, con la possibilità di un posto letto aggiuntivo per specifiche situazioni locali, condizionate dalla chiusura degli ospedali psichiatrici.

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46. PROGETTO OBIETTIVO "TUTELA DELLA SALUTE MENTALE" 1998-2000

Il nuovo Progetto Obiettivo per la Salute Mentale "Tutela della salute mentale" 1998-2000 contiene obiettivi specifici di salute da perseguire anche oltre il suo triennio di validità nominale.
L'assetto delle strutture delineato dal precedente Progetto Obiettivo viene confermato. Le motivazioni per un nuovo Progetto Obiettivo non dipendono quindi dalla necessità di ulteriori cambiamenti nell'organizzazione delle strutture che si occupano di salute mentale, bensì dalla definizione di più incisivi interventi sul piano programmatico, per definire in modo specifico la "missione" del DSM.
Il nuovo Progetto Obiettivo individua infatti gli obiettivi specifici del settore, completando quanto enunciato nel piano sanitario nazionale ed evidenziando gli interventi prioritari, le politiche e i programmi di salute mentale.
Fermo restando il compito di tutelare, in ogni sua forma, la salute mentale di tutti i cittadini, è obiettivo prioritario, in accordo con il piano sanitario nazionale, assicurare la presa in carico e la risposta ai bisogni delle persone affette da disturbi mentali gravi, che presentano disabilità tali da comprometterne l'autonomia e l'esercizio dei diritti di cittadinanza. A tale fine dovranno essere definiti e realizzati progetti che ricostruiscano il tessuto relazionale, sociale ed affettivo di queste persone, tramite interventi volti all'attivazione massima delle risorse.
A tale fine sono necessari, da parte dei servizi di salute mentale:

un atteggiamento e una prassi non di attesa, ma di interventi attivi (a domicilio, nel luogo di lavoro), in collaborazione con associazioni di familiari, volontariato e altri servizi sanitari e sociali
la formulazione di piani terapeutico-riabilitativi personalizzati con assegnazione di responsabilità precise e rigorose scadenze di verifica
l'integrazione, in tali piani, del contributo di altri servizi sanitari, dei servizi socio-assistenziali e di altre risorse del territorio, in particolare riguardo alle attività lavorative, all'abitare e alle relazioni affettive e sociali
l'applicazione delle strategie terapeutiche giudicate di maggiore efficacia
il coinvolgimento delle famiglie nella formulazione e nell'attuazione del piano terapeutico-riabilitativo (tale coinvolgimento deve essere volontario, mentre la responsabilità della assistenza è del servizio e non della famiglia)
il recupero degli utenti gravi che non si presentano agli appuntamenti o abbandonano il servizio, in modo da ridurre anche l'incidenza dei suicidi
il sostegno alla nascita di gruppi di auto-aiuto di familiari e pazienti e di cooperative sociali, specie quelle con finalità di inserimento lavorativo
iniziative di informazione sui disturbi mentali gravi rivolte alla popolazione in generale, al fine di diminuire pregiudizi e diffondere atteggiamenti di maggiore solidarietà

E' opportuno, inoltre, che i servizi differenzino la propria attività clinica fornendo assistenza anche alle persone affette da disturbi meno gravi.

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47. PSICOFARMACI

Che cosa sono gli psicofarmaci?

Con questo nome si indica una classe di farmaci che agiscono sul sistema nervoso. Esistono diversi tipi di psicofarmaci che, a seconda del loro effetto terapeutico, vengono chiamati ansiolitici (o tranquillanti minori) (vedi) antidepressivi (vedi) e antipsicotici (o neurolettici o tranquillanti maggiori) (vedi). A questi possiamo aggiungere il litio come rappresentante dei composti utilizzati come stabilizzanti dell'umore (vedi).
Come riescono questi farmaci a diminuire l'ansia, l'angoscia o l'eccitazione? A questa domanda è difficile rispondere. Quello che oggi è noto è che tutti gli psicofarmaci agiscono modulando la comunicazione tra le cellule del sistema nervoso. In particolare, essi modificano i livelli delle sostanze che permettono alle cellule di comunicare tra loro, oppure modificano la sensibilità delle cellule a queste sostanze. Questi effetti sono reversibili, cioè, nel momento in cui si smette di assumere un determinato farmaco, cessa anche la modulazione della comunicazione e dell'attività cellulare.

Come si studiano gli effetti degli psicofarmaci?

Gli psicofarmaci, come tutte le altre classi di farmaci, si studiano in laboratorio in una prima fase e nella pratica clinica successivamente. In laboratorio si mette in evidenza il meccanismo d'azione del composto, cioè dove e come esso agisce per determinare un certo effetto. Questi studi preliminari si effettuano prima in vitro, cioè in provetta, e successivamente in vivo, cioè nell'animale da esperimento. I test sull'animale sono essenziali per capire come il farmaco si distribuisce nei vari tessuti ed organi e per osservare se esso induce particolari effetti, positivi o negativi, che le analisi in provetta non avevano evidenziato. Solamente dopo aver superato questa prima fase si passa allo studio nell'uomo. Inizialmente si valuta, nei volontari sani prima e nei pazienti poi, quali sono i dosaggi e le modalità di somministrazione migliori, nonché le reazioni dell'organismo al nuovo composto.
A questo punto bisogna rispondere ad una domanda cruciale: questo nuovo farmaco è utile nella pratica clinica di tutti i giorni? E' efficace nelle persone che soffrono di un particolare disturbo? Per esempio, se si tratta di un farmaco per aiutare a prendere sonno, bisogna capire se è migliore, cioè più efficace, di quello vecchio che abbiamo già a disposizione. Si procede in questo modo: si seleziona un gruppo di persone che soffrono di insonnia e ad una metà viene somministrato il farmaco vecchio, all'altra metà quello nuovo. L'attribuzione delle persone al composto vecchio o nuovo avviene casualmente. A questo punto si seguono i due gruppi di persone nel tempo, valutando, ad esempio dopo un mese, quante persone dormono bene e quante hanno avuto dei disturbi, cioè degli effetti collaterali. Si può, dunque, fare un "bilancio" degli effetti del nuovo farmaco rispetto a quello vecchio, tenendo conto sia dell'efficacia sia degli effetti collaterali. In questo modo si può arrivare alla conclusione che effettivamente il nuovo farmaco è più efficace di quello vecchio, magari provoca anche meno effetti collaterali, e dunque deve essere usato al posto del vecchio per chi ha problemi di insonnia.

Gli psicofarmaci eliminano i disturbi per sempre?

Certamente no. Quando assumiamo un ansiolitico perché la sera fatichiamo a prendere sonno togliamo un sintomo, l'insonnia appunto, ma non il motivo per cui il sintomo è comparso, ad esempio una giornata particolarmente faticosa e stressante. Così, se anche il giorno successivo sarà faticoso e stressante è possibile che l'insonnia si ripresenti. Questo porta ad una regola generale molto importante: tutti gli psicofarmaci posseggono un'azione sintomatica, sono in grado cioè di colpire alcuni sintomi, quali l'ansia, l'insonnia, l'angoscia o l'umore depresso, però non sono in grado di eliminare i motivi per cui questi sintomi sono comparsi. Questo modo di considerare gli psicofarmaci non vuole dire che essi sono poco utili; al contrario, è importantissimo avere qualcosa per dormire se siamo sempre svegli o qualcosa che ci tolga l'angoscia se ne siamo preda. Tuttavia, esso pone l'accento sul fatto che è un errore considerare gli psicofarmaci come l'unico intervento terapeutico a disposizione. Dobbiamo sempre chiederci: che cosa stiamo facendo per stare meglio, oltre a prendere dei farmaci che ci aiutano a diminuire i sintomi? Tornando all'esempio del sonno, se, oltre a prendere per alcuni giorni un ansiolitico, imparassimo ad organizzare la nostra giornata lavorativa in maniera più razionale e meno caotica, alla sera saremmo meno stressati e riusciremmo a dormire più facilmente. Questo è lo sforzo che tutti dobbiamo compiere per riuscire a vivere meglio e con meno angosce. Contemporaneamente, l'impegno del mondo della ricerca è rivolto a sviluppare farmaci in grado di colpire con precisione sempre maggiore i meccanismi coinvolti nella genesi dei disturbi.
Altra conseguenza importante dell'effetto sintomatico degli psicofarmaci è l'inutilità dell'assunzione contemporanea di più farmaci appartenenti alla stessa classe. Esistono, infatti, tanti antidepressivi, ansiolitici e antipsicotici, ma è irrazionale assumerne due contemporaneamente, poiché l'effetto sintomatico è sempre lo stesso per tutti i farmaci all'interno di ogni classe. Associare due o più farmaci della stessa classe non porta ad alcun vantaggio, ma espone l'individuo ad un maggior rischio di insorgenza di effetti collaterali. Questa è la regola generale, che prevede alcune eccezioni in casi particolari: se per esempio si sta passando da un farmaco ad un altro inevitabilmente esiste un periodo in cui si assumono entrambi.

Come avviene la scelta del farmaco da assumere?

Se tutti gli ansiolitici, gli antidepressivi e gli antipsicotici posseggono lo stesso effetto, qual'è il criterio corretto nella scelta del farmaco? Ne esistono alcuni di buon senso comune, il più importante dei quali riguarda il profilo degli effetti collaterali, che non è lo stesso per i vari farmaci a disposizione. Nel caso di assunzione di un antidepressivo in persone molto agitate, tese, ansiose e con problemi di insonnia, è opportuno sceglierne uno con profilo sedativo; invece, nel caso di persona con eccessiva sonnolenza, rallentamento psicomotorio e stanchezza è più indicato un antidepressivo meno sedativo. Un altro criterio riguarda la storia personale: se una persona, in passato, è migliorata sensibilmente utilizzando un determinato farmaco, è opportuno somministrarlo di nuovo al ripetersi dei sintomi. Infine, la scelta del farmaco deve tenere in considerazione eventuali malattie fisiche ed eventuali altri farmaci assunti, data la possibilità di interazioni farmacologiche nel caso dell'assunzione contemporanea di più farmaci.

Gli psicofarmaci provocano effetti collaterali?

Purtroppo sì. L'uso di tutti i farmaci dovrebbe sempre essere il risultato di un attento bilancio sia dei possibili effetti benefici e positivi (riduzione dei sintomi), sia del rischio di effetti indesiderati; che si possono manifestare non solo immediatamente, ma anche dopo mesi o addirittura anni dall'assunzione. Bisogna, dunque, essere molto cauti nell'esprimere giudizi troppo ottimistici sui nuovi farmaci che continuano ad essere introdotti nel mercato: questi composti, proprio per il fatto di essere nuovi, non sono conosciuti quanto quelli vecchi, usati da molte persone per molti anni. E i farmaci non ben conosciuti sono rischiosi.
A questo proposito vale la pena ricordare la "strana storia" di un farmaco antipsicotico oggigiorno molto utilizzato, la clozapina. Nel 1958 fu riconosciuto potenzialmente utile come antipsicotico. Il meccanismo d'azione viene studiato prima in vitro, in provetta, poi, nel 1961 in Svizzera, si effettua il primo studio clinico in un gruppo di 34 soggetti che non rispondevano al trattamento con i vecchi antipsicotici. I risultati sono incoraggianti, e questo stimola studi successivi che confermano ulteriormente una buona efficacia e minori effetti collaterali rispetto ai vecchi farmaci. La clozapina viene quindi introdotta nel mercato di molti Paesi. Nel 1975, tuttavia, dopo la commercializzazione in Finlandia, si verificarono 16 casi, sei dei quali letali, di progressiva diminuzione dei globuli bianchi nel sangue di persone che assumevano la clozapina. Fino a quel momento, nessuno aveva notato che la clozapina poteva provocare questo effetto collaterale. Dopo queste segnalazioni, il farmaco fu ritirato dal commercio in molti Paesi. Negli anni successivi altri studi, i quali hanno confermato che per la clozapina il rischio di diminuzione dei globuli bianchi è effettivamente maggiore rispetto agli altri antipsicotici; tuttavia, controllando periodicamente i valori ematici dei globuli bianchi, il rischio stesso può essere tenuto sotto controllo. Negli anni '90 la clozapina è stata reintrodotta in molti mercati in quanto efficace, con l'obbligo però di controllare i valori dei globuli bianchi settimanalmente per i primi 40 giorni di trattamento e successivamente ogni mese.

Gli effetti collaterali degli psicofarmaci sono irreversibili?

Nonostante praticamente tutti gli psicofarmaci possano provocare effetti collaterali, nella maggioranza dei casi questi sono reversibili, cioè cessano alla sospensione del trattamento. Un'eccezione è rappresentata dalla discinesia tardiva, effetto collaterale in genere conseguente al trattamento protratto per anni con farmaci antipsicotici di prima generazione. Si manifesta con contrazioni della muscolatura della lingua e della bocca e dei muscoli masticatori. L'importanza di questo effetto collaterale sta nel fatto che, per ogni 100 persone che ne sono colpite, 30 continuano a manifestarne i sintomi anche dopo la sospensione del trattamento.

Gli psicofarmaci sono "droghe"?

Molto spesso l'avversione nei confronti dell'uso degli psicofarmaci dipende dalla convinzione che si tratti di droghe, cioè farmaci di cui, una volta iniziato l'uso, non si riesce più a fare a meno. Inoltre, spesso si ritiene che possano danneggiare irrimediabilmente il "cervello". Entrambe queste affermazioni sono scorrette. Infatti, l'effetto degli psicofarmaci sulla trasmissione cellulare nel sistema nervoso è reversibile, cioè cessa alla sospensione del trattamento. E questo senza lasciare conseguenze irreversibili. Pertanto, alla luce delle conoscenze scientifiche attualmente a disposizione, si può tranquillamente affermare che gli psicofarmaci non danneggiano il nostro sistema nervoso, cioè il cervello. Rispetto al timore, una volta iniziato il trattamento, di non essere più in grado di interromperlo, cioè di sviluppare dipendenza, il problema si pone soltanto per i tranquillanti minori, gli ansiolitici. E per due ragioni: innanzitutto sono farmaci a cui ci si "affeziona", poiché, eliminano sintomi fastidiosi come l'insonnia, l'ansia e la tensione, e diventa faticoso interrompere il trattamento; in secondo luogo la sospensione brusca della terapia provoca una sintomatologia caratterizzata da ansia, irritabilità, nervosismo, insonnia e talvolta agitazione psicomotoria.
Nonostante tutte queste informazioni siano note da tempo, la frequenza d'uso degli ansiolitici continua ad essere importante, spesso prolungata, sia nella popolazione generale che negli anziani. Su 100 soggetti in carico alla medicina generale ve ne sono 10 che assumono ansiolitici, e di questi 5 sono utilizzatori cronici. Ogni 100 anziani, 20 utilizzano questi farmaci. Le variabili che si associano all'uso sono l'età avanzata, il sesso femminile e l'insonnia. In altre parole, tutte le volte che il medico di medicina generale prescrive un farmaco per dormire ad una persona anziana esiste un rischio non trascurabile che l'assunzione del farmaco si protragga per più di un anno. Per questo motivo, l'utilizzo di ansiolitici dovrebbe essere sempre ben valutato e discusso con il proprio medico di famiglia; il rischio che si corre è di continuare a prendere dei farmaci non tanto perché i sintomi persistano, quanto per il timore che l'interruzione possa causare effetti indesiderati.

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R

48. RITIRO SOCIALE (vedi Schizofrenia)

S

49. SCHIZOFRENIA

Una malattia rara ed incurabile?

La maggior parte delle persone ha la convinzione che la schizofrenia sia una malattia rara ed incurabile. Entrambe queste opinioni sono ingiustificate. Infatti, la schizofrenia colpisce una persona su duecento, in tutto il mondo, in qualsiasi classe sociale, pertanto non è un disturbo causato dall'emarginazione o dal disagio sociale. Ciò significa che in Italia vi sono circa 245.000 persone che soffrono di questo disturbo e appartengono a tutte le classi sociali.
Secondo i dati riportati dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, circa un terzo delle persone che si ammalano di schizofrenia guarisce, tornando a svolgere la vita precedente alla crisi, senza ulteriori ricadute. Un terzo guarisce con difetto, cioè deve continuare a prendere farmaci e ha una riduzione del rendimento sul lavoro e nella qualità della vita sociale. Un terzo infine evolve verso la cronicità, quindi ha serie difficoltà a lavorare e a mantenere una rete di relazioni sociali al di fuori della propria famiglia e dell'ambiente sanitario.

L'esordio della malattia

La malattia si manifesta di solito in età giovanile, tra i 18 e i 28 anni. L'esordio può avvenire in modo brusco e improvviso, oppure essere preceduto da un periodo di lunghezza variabile in cui la persona si chiude in se stessa, appare sempre meno interessata al mondo circostante, lascia senza motivo amici e relazioni sentimentali, perde il lavoro o interrompe la scuola.
E' molto importante riuscire a fare una diagnosi precoce, perché il trattamento farmacologico tempestivo e una rapida presa in carico possono influenzare il decorso della malattia. In molti casi i primi sintomi sono difficili da distinguere rispetto ad una "normale" crisi adolescenziale. Inoltre, le persone non sono in grado di riconoscersi come malate: per loro, la realtà in cui vivono è molto più certa di quella in cui siamo immersi noi.

I sintomi

La distinzione principale è tra sintomi "produttivi" e sintomi "negativi". I primi comprendono deliri e allucinazioni, che non appartengono alle esperienze normali; i secondi (appiattimento affettivo, anedonia, ritiro sociale) esprimono l'assenza o la riduzione di un aspetto del funzionamento mentale. In linea generale, si considera la prevalenza di sintomi "produttivi" come un indicatore favorevole per l'andamento della malattia. Al contrario di quanto si può immaginare, le crisi ad esordio brusco e con presenza di sintomi imponenti sono più facilmente superabili di quelle subdole e prolungate nel tempo.
I sintomi più comuni della malattia sono i seguenti:

Deliri. Il delirio è un'idea o una convinzione che non ha nessun fondamento nella realtà e non è condivisa dalle altre persone. Un fatto semplice, come essere osservati da qualcuno alla fermata del tram, viene interpretato in maniera distorta (ad esempio, diventa la prova di un complotto). I deliri più frequenti nella schizofrenia sono quelli persecutori, di grandezza, di riferimento, di lettura del pensiero.
Allucinazioni. Le allucinazioni sono delle percezioni in assenza di oggetto (cioè, la persona sente o vede cose che in realtà non esistono). Le più tipiche nella schizofrenia sono le allucinazioni uditive: la persona sente voci che la minacciano o la insultano o commentano le sue azioni o le comandano di fare determinate cose.
Disordine del pensiero. E' alterata la sequenza logica nella costruzione del pensiero, per cui il discorso della persona appare disorganizzato e frammentato.
Affettività inappropriata o appiattita. Le manifestazioni affettive della persona possono essere inappropriate rispetto alla situazione, oppure può esserci una riduzione della capacità di manifestare le proprie emozioni.
Anedonia e ritiro sociale. Si ha una progressiva perdita d'interesse per ogni contatto sociale, che può arrivare fino al totale isolamento.

Solo nei casi più gravi questi sintomi sono costantemente presenti nel paziente. Molto più spesso, invece, si distinguono fasi acute, in cui essi sono evidenti, e fasi di compenso, in cui sono sotto controllo e l'individuo può condurre una vita più o meno normale. In queste ultime fasi, la persona può mantenere un'eccessiva sensibilità agli stimoli del mondo esterno, in particolare a quelli che possono creare una situazione di confusione o di stress.

Le "cause"

La maggior parte degli esperti ritiene che la schizofrenia non abbia una causa unica, ma che siano necessari molti fattori per produrla.
Alcuni aspetti legati al corredo genetico o a traumi nel parto possono creare nel soggetto una predisposizione (vulnerabilità) a sviluppare la malattia se sottoposto a particolari situazioni di stress nel suo ambiente (situazioni che richiedono un aumento delle prestazioni affettive e cognitive al limite delle sue possibilità di sopportazione).
La schizofrenia non è causata da fatture, maledizioni o interventi magici. Anche se per alcune persone il mondo della magia è reale quanto quello della scienza, è necessario ribadire che la schizofrenia è una malattia, che va curata dai medici e dagli specialisti. Il ricorso a maghi e personaggi dell'occulto è uno spreco di denaro che può avere conseguenze pericolose per il paziente, rinforzando i deliri e le allucinazioni.
L'uso di droghe non causa di per sé la schizofrenia, anche se può agire come effetto scatenante. Le droghe più pericolose sono l'eroina, la cocaina, l'LSD e in generale tutte le sostanze che hanno effetti allucinogeni. Alcuni soggetti usano le droghe nei primi periodi della malattia, perché temporaneamente possono avere un effetto calmante, ma in breve le loro conseguenze sono devastanti.
Le delusioni affettive (essere lasciati dal partner) o sociali (problemi durante il servizio militare, perdita del lavoro,...), non sono la causa della malattia, ma spesso rappresentano situazioni che in una persona già fragile e predisposta possono scatenare la crisi, la classica "goccia che fa traboccare il vaso".

Le cure

Una componente centrale nel trattamento della schizofrenia è la terapia farmacologica. I farmaci utilizzati da più di trent'anni per il controllo dei disturbi della schizofrenia sono gli antipsicotici. Nella pratica e nella ricerca è stata dimostrata l'efficacia di questi farmaci sui sintomi "produttivi" (deliri, allucinazioni), mentre finora non si sono ottenuti gli stessi risultati su quelli "negativi" (appiattimento affettivo, anedonia, ritiro sociale). Circa il 25% dei pazienti, infatti, risponde in maniera insoddisfacente.
Un discorso a parte meritano i cosiddetti antipsicotici atipici, che, oltre ad agire sui sintomi "produttivi", migliorano anche quelli "negativi", e sono meglio tollerati rispetto agli antipsicotici di prima generazione.
Nella schizofrenia sono utilizzate varie forme di psicoterapia, individuale e di gruppo. Quelle di tipo cognitivo-comportamentale mirate ai deliri e alle alluciniazioni hanno un'efficacia documentata dalla ricerca.
Gli interventi riabilitativi aiutano la persona a recuperare le capacità sociali che si sono perse durante la malattia. Dopo la crisi, il paziente deve essere aiutato a recuperare la capacità di spostarsi autonomamente, a riprendere o trovare un lavoro che sia adatto alla sua attuale condizione, a recuperare l'abitudine ad avere rapporti sociali, con amici o con l'altro sesso.
Un discorso particolare riguarda l'intervento psicoeducativo, che coinvolge tutta la famiglia e che aiuta a trovare un modo di stare insieme, superando le difficoltà del passato e creando un ambiente più sereno per tutti.
Il trattamento della schizofrenia richiede spesso l'intervento di più figure professionali tra loro coordinate. Pertanto è consigliabile il ricorso ad una struttura, pubblica o privata, che possa garantire una presa in carico articolata.
Nelle fasi acute, in molti casi è necessario il ricovero. In Italia non esistendo più i manicomi, si tratta di ricovero sempre temporaneo, spesso anche breve, presso reparti collocati in ospedali generali. Il trattamento prosegue poi presso strutture (ambulatori, centri diurni, servizi di riabilitazione) situate nel territorio.

...E gli altri?

Il problema della schizofrenia non può essere affrontato solo dai servizi sanitari, né, tantomeno, dalle famiglie lasciate sole nelle loro difficoltà. Un grande aiuto può essere fornito da tutti quelli che, a vario titolo, sono in grado di essere vicini e di condividere l'esperienza della malattia con il paziente e con i suoi familiari: i parenti, gli amici e anche il volontariato sociale. Una persona che soffre di schizofrenia è non solo un malato, ma anche un individuo che patisce la solitudine, l'isolamento sociale, le difficoltà nel rapporto con il resto del mondo: tutte situazioni spesso sperimentate anche dalla sua famiglia. Per queste persone è fondamentale vivere dei rapporti "naturali", con persone che non sono "costrette" a stare con loro in quanto familiari o specialisti pagati per curare.

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50. SERVIZI DI SALUTE MENTALE IN ITALIA

La cultura psichiatrica italiana ha avuto, negli ultimi vent'anni, una profonda trasformazione, dalla quale è derivato un cambiamento radicale dell'assistenza a livello organizzativo e legislativo. Per capire meglio questa trasformazione è necessario ricordare un preciso percorso storico relativo al trattamento dei pazienti psichiatrici, con il passaggio da un intervento i cui obiettivi erano l'ordine pubblico e il controllo sociale ad un intervento volto a promuovere tutte le necessarie attività di prevenzione, cura e riabilitazione. I punti nodali di questo percorso sono, da un lato il vecchio manicomio e dall'altro il dipartimento di salute mentale.
Le leggi che hanno riformato l'assistenza psichiatrica in Italia hanno determinato cambiamenti profondi e generalizzati. Sebbene molte controversie e discussioni abbiano accompagnato in questi vent'anni la crescita del nuovo sistema di servizi territoriali e il progressivo abbandono dell'ospedale psichiatrico, per le persone affette da disturbi mentali il cambiamento è radicale: tornate in possesso del pieno diritto di cittadinanza, oggi possono intraprendere percorsi terapeutici, riabilitativi ed emancipativi all'interno dei loro contesti familiari e sociali.
I dipartimenti di salute mentale sono presenti in tutte le regioni. I centri di salute mentale territoriali, i centri diurni, i servizi di diagnosi e cura in ospedale generale, le residenze comunitarie, i gruppi di convivenza sono diffusi e si affiancano ad iniziative di inserimento lavorativo realizzate soprattutto dalle cooperative sociali. Sono nate inoltre associazioni per la salute mentale formate da utenti, familiari e cittadini.
Circa la disponibilità di strutture e di posti letto per gli utenti, in Italia la situazione attuale è la seguente:

strutture posti letto
	Strutture	Posti letto/utenti
SPDC	320	4.084
Case di cura	65	5.595
Strutture residenziali	1.341	17.343
Day hospital	257	942
Imprese sociali	433	3.942
Centri diurni	481
Centri di salute mentale	695

Riguardo agli operatori dei dipartimenti di salute mentale, in Italia la situazione attuale è la seguente:

operatori dei dipartimenti di salute mentale
	Numero
Medici	5.094
Psicologi	1.795
Sociologi	148
Terapisti della riabilitazione	138
Educatori	1.054
Assistenti sociali	1.544
Infermieri professionali	15.482

Pur tenendo conto che in psichiatria, come negli altri settori della sanità, esistono disarmonie degli assetti operativi, disomogeneità, diversità di investimenti da una regione all'altra,..., questi dati indicano un impegno notevole di risorse umane e di strutture nel territorio nazionale; impegno che certamente ha positiva influenza nel miglioramento degli esiti delle cure.

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